陳 敏，鄂占森，趙新宇，徐文中，呂海霞，柳展梅，張 穎

（深圳市龍崗中心醫(yī)院彩超室，廣東 深圳 518116）

隨著先進(jìn)超聲診斷設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用以及運動醫(yī)學(xué)和骨科學(xué)領(lǐng)域在我國的迅速發(fā)展，國內(nèi)肌肉骨骼超聲研究越來越受到重視，目前國內(nèi)超聲在肩部的研究重點在于肩袖及其它肌腱的檢查[1]、利用超聲進(jìn)行肩部痛點定位治療[2]、超聲在檢查臂叢神經(jīng)、周圍神經(jīng)腫瘤及損傷的應(yīng)用[3-5]，而對于國人正常成人三邊孔、四邊孔的超聲檢查方法尚未見有系統(tǒng)報道。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查30例正常成人60側(cè)肩部，以骨骼、肌肉、肌腱、血管作為解剖標(biāo)志，詳細(xì)描述了正常成人三、四邊孔處肌肉、神經(jīng)、血管的超聲特征，為今后臨床進(jìn)一步研究三、四邊孔及診斷三、四邊孔疾病提供更豐富、更準(zhǔn)確的超聲影像參考資料。

1 材料與方法

1.1 研究對象

正常健康成人30例（60側(cè)肩部），男18例，女12例，年齡21～25歲，平均23.6歲，受檢者標(biāo)準(zhǔn)：雙肩、上臂發(fā)育正常、對稱，無外傷史、無上臂與肩部疼痛或麻木史。

1.2 研究方法

采用美國Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～12MHz。受檢者取坐位，肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)、外展，肘關(guān)節(jié)屈曲，手掌置于腰部，將涂有耦合劑的高頻探頭放于肩部皮膚上，進(jìn)行高頻超聲實時掃查。

平行于肱骨長軸，探頭置于肩胛骨盂下結(jié)節(jié)處，顯示四邊孔內(nèi)側(cè)緣處結(jié)構(gòu)，向外側(cè)緩慢平移探頭，顯示四邊孔外側(cè)緣處結(jié)構(gòu)、腋神經(jīng)及旋肱后動脈短軸聲像圖，逆時針旋轉(zhuǎn)探頭約90°掃查，顯示旋肱后動脈長軸聲像圖（圖1a～1c）。

于肩胛骨下角處，探頭垂直于肩胛骨下角與同側(cè)肩峰連線，向同側(cè)肩峰平移探頭，顯示三邊孔、旋肩胛動脈聲像圖（圖 2a，2b）。

2 結(jié)果

平行于肱骨長軸，于肩胛骨盂下結(jié)節(jié)處，檢查結(jié)果顯示（圖1a～1c）：肩胛骨盂下結(jié)節(jié)呈一強回聲小隆起，肱三頭肌長頭肌腱附著于盂下結(jié)節(jié)，肱三頭肌長頭上端淺方為小圓肌，小圓肌上方為岡下肌，肱三頭肌長頭、小圓肌、岡下肌淺方由三角肌覆蓋，肱三頭肌長頭深方可見大圓肌短軸聲像，此處就是解剖學(xué)描述的四邊孔的內(nèi)側(cè)緣處。于此處向外移動探頭，在肩胛骨盂下結(jié)節(jié)外側(cè)檢查顯示：在肱骨近端可見小圓肌短軸聲像，小圓肌上方緊挨岡下肌，岡下肌及小圓肌深方是肱三頭肌長頭長軸聲像，小圓肌與肱三頭肌長頭兩塊肌肉交界處可見旋肱后動脈短軸顯示，旋肱后動脈上方可見呈篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腋神經(jīng)短軸聲像，岡下肌、小圓肌、肱三頭肌長頭及旋肱后動脈和腋神經(jīng)由三角肌覆蓋，這里就是解剖學(xué)描述的四邊孔的外側(cè)緣。顯示旋肱后動脈短軸后逆時針旋轉(zhuǎn)探頭90°掃查：可見旋肱后動脈環(huán)繞肱骨表面走行三角肌深方。

圖1 a 平行于肱骨長軸，于肩胛骨盂下結(jié)節(jié)掃查斷層聲像圖（Inf T：盂下結(jié)節(jié)；D：三角?。籌nf：岡下肌；TBLH：肱三頭肌長頭；T Min：小圓??；T Maj：大圓肌；S：上方；I：下方）。圖1b 平行于肱骨長軸，于肩胛骨盂下結(jié)節(jié)外側(cè)掃查斷層聲像圖（粗箭頭：腋神經(jīng)；細(xì)箭頭：旋肱后動脈）。圖1c 旋肱后動脈長軸聲像圖（H：肱骨；PHCA：旋肱后動脈；M：內(nèi)側(cè)；L：外側(cè)）。Figure 1a. Paralleled humerus long axis, ultrasonic tomogram scanning at infraglenoid tubercle (Inf T: infraglenoid tubercle; D: deltoid;Inf: infraspinatus; TBLH: triceps brachii long head; T Min: teres minor; T Maj: teres major; S: superior; I: inferior). Figure 1b. Paralleled humerus long axis, ultrasonic tomogram scanning lateral to infraglenoid tubercle lateral (thick arrow: axillary nerve; slender arrow: posterior humeral circumflex artery). Figure 1c. Sonogram of posterior humeral circumflex artery long axis view (H: humeru; PHCA: posterior humeral circumflex artery; M: medial; L: lateral).

于肩胛下角處，垂直于肩胛骨下角與同側(cè)肩峰連線，探頭向同側(cè)肩峰緩慢平移探頭檢查結(jié)果顯示（圖2a，2b）：肩胛骨岡下窩呈淺凹狀強回聲，其淺方可見岡下肌短軸聲像，岡下肌下方的是大圓肌短軸聲像，其附著在肩胛骨下角背面。緩慢向同側(cè)肩峰移動探頭，岡下肌與大圓肌之間出現(xiàn)近似于小方塊狀的小圓肌短軸聲像，小圓肌與大圓肌之間可見旋肩胛動脈彩色血流信號顯示，此處就是解剖學(xué)所描述的三邊孔。

3 討論

三邊孔內(nèi)有旋肩胛動脈、靜脈及肩胛下神經(jīng)通過。三邊孔旋肩胛動脈的出現(xiàn)恒定，其中絕大多數(shù)起始于肩胛下動脈，少數(shù)直接起始于腋動脈，伴行靜脈繞肩胛骨腋緣，穿經(jīng)三邊孔間隙恰位于大小圓肌之間[6]。

四邊孔內(nèi)有發(fā)自臂叢神經(jīng)后側(cè)束的腋神經(jīng)與旋肱后動脈。腋神經(jīng)由C5，6神經(jīng)根纖維組成，經(jīng)上干后支進(jìn)入后束上緣，是后束中較小的一個終末支。腋神經(jīng)在腋窩內(nèi)位于腋動脈后方、尺橈神經(jīng)的外側(cè)、肩胛下肌前面下行，腋神經(jīng)穿四邊孔后到達(dá)肩關(guān)節(jié)后面，然后緊貼肱骨外科頸后面前行入肌[7]。腋神經(jīng)在四邊孔內(nèi)分為前、后兩支；前支與旋肱后血管伴行，主干從肱骨外科頸內(nèi)、后方至三角肌中部，繞肱骨外側(cè)向前；后支進(jìn)入三角肌后部和小圓肌，在三角肌后緣下方，延續(xù)為臂上外側(cè)皮神經(jīng)[8]。旋肱后動脈是腋動脈分支，大部分旋肱后動脈與肩胛下動脈或旋肱前動脈共干起于腋動脈，部分直接起于腋動脈，緊貼外科頸與腋神經(jīng)共同穿四邊孔至三角肌深面[9]。

當(dāng)今肢體的肌肉骨骼超聲研究逐漸成為超聲領(lǐng)域的研究熱點。Papatheodorou等[10]認(rèn)為高分辨率超聲是一種評估肩袖和非肩袖疾病的有效顯像模式，超聲可快速、廉價，并可以動態(tài)評估肩關(guān)節(jié)，病人的癥狀和超聲成像的關(guān)聯(lián)很容易獲得，并可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行介入治療。

隨著運動醫(yī)學(xué)和骨科學(xué)領(lǐng)域在我國的迅速發(fā)展以及先進(jìn)超聲診斷設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用，國內(nèi)肌肉骨骼超聲研究越來越受到重視。傅先水等[11]和王金銳等[12]借鑒美國超聲醫(yī)學(xué)會（AIUM）和美國放射學(xué)會（ACR）聯(lián)合制定的肌肉骨骼超聲檢查指南，采用不同體位對肩袖進(jìn)行描述超聲檢查方法和聲像圖特點，張華斌等[13]描述了肩袖檢查常用的幾個切面的檢查方法和聲像圖特征，但到目前為止對于三邊孔、四邊孔的研究報道還局限于解剖學(xué)的研究，用超聲診斷技術(shù)檢查三邊孔、四邊孔的方法還未見報道。

本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲對30例成人60側(cè)肩部進(jìn)行研究，在國內(nèi)首次完整的描述了正常成人三、四邊孔的超聲檢查方法和聲像圖特征，以血管、骨骼作為解剖標(biāo)志詳細(xì)的描述了三、四邊孔的各個切面肌肉、神經(jīng)、血管彼此空間解剖學(xué)關(guān)系，將每個斷層切面的具體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)注，清晰的顯示了三、四邊孔及其內(nèi)的旋肩胛動脈、腋神經(jīng)、旋肱后動脈。

本文通過彩色多普勒超聲對30例成人60側(cè)肩部進(jìn)行研究，總結(jié)如下：在國內(nèi)首次全面描述正常成人三、四邊孔超聲檢查方法及聲像圖特征，以血管、骨骼作為解剖標(biāo)志，闡述了多個切面肌肉、神經(jīng)、血管彼此空間解剖學(xué)關(guān)系，并對解剖結(jié)構(gòu)的超聲影像進(jìn)行了詳細(xì)標(biāo)注；填補了三、四邊孔超聲檢查的空白；三、四邊孔超聲檢查要求超聲醫(yī)師熟悉復(fù)雜的三、四邊孔解剖，掌握與之相關(guān)的運動醫(yī)學(xué)與手外科知識，精通高頻超聲檢查技術(shù)，診斷結(jié)果對檢查醫(yī)師有很強依賴性。彩色多普勒超聲是一種實時、快速而有效的影像學(xué)檢查手段，彩色多普勒超聲可清晰顯示正常成人三、四邊孔，將為臨床診斷及治療提供可靠而豐富的影像學(xué)信息，可作為三、四邊孔的首選無創(chuàng)性檢查方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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