李紅果 徐志文

（長安大學 陜西 710064）

高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。2005年《中國高血壓防止指南》將高血壓定義為：在未使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg。血壓越高，患心肌梗塞、心力衰竭、腦卒中、腎病的機會越多。據(jù)調(diào)查資料顯示，我國成人高血壓患病率為18.8%，全國有高血壓患者約1.6億。高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，為原發(fā)性高血壓，占總高血壓者的95%以上。降壓治療能減少35%-45%腦卒中事件；20%-25%心肌梗塞；超過50%的心力衰竭。高血壓病目前以藥物治療為主，但藥物的副作用卻使患者的生活質(zhì)量下降。

太極拳運動是我國一項傳統(tǒng)健身運動項目，研究表明太極拳練習對降壓有很好的療效，但迄今為止，太極拳治療或輔助治療高血壓文獻報道多是經(jīng)驗性的，小樣本量的。目前國際公認，大規(guī)模隨機對照試驗或系統(tǒng)評價是檢驗一種治療措施安全性和有效性最可靠的方法。其中系統(tǒng)評價是通過對以前研究結(jié)果的再分析，從而降低了偏見和主觀性的一種科研方法，其研究價值日益得到醫(yī)學界和衛(wèi)生決策部門的認可和重視。本文擬對所有太極拳治療原發(fā)性高血壓的隨機對照研究進行系統(tǒng)評價，綜合評價太極拳治療原發(fā)性高血壓的臨床療效。

1 、資料和方法

1.1 、研究對象

⑴納入標準：

①原始資料為隨機對照試驗研究（RCT）；

②符合原發(fā)性高血壓診斷標準；

③有無隨訪，是否采用盲法不限；

④限于中文或英文發(fā)表的文獻。

⑵排除標準：

①原始資料為非隨機對照試驗和半隨機對照試驗；

②關(guān)于繼發(fā)性高血壓的研究；

③原始文獻試驗設(shè)計不嚴謹（如診斷及療效判定標準不規(guī)范、樣本資料交代不清或不全等）；

④重復發(fā)表的文獻。

1.2 、干預措施

納入標準：實驗組用太極拳干預，對照組無干預；實驗組用太極拳+藥物干預，對照組藥物干預；實驗組用太極拳+藥物干預，對照組其他療法+藥物干預（其中使用的太極拳流派和太極拳運動時間不限）。

排除標準：太極拳干預繼發(fā)性高血壓。

1.3 、觀察指標

平均血壓（收縮壓和舒張壓）變化，有效和無效事件數(shù)。

1.4 、檢索策略

計算機聯(lián)合手工檢索Pubmed，CNKI期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國博士學位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普信息數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫中2011年2月前的相關(guān)文獻。并根據(jù)所得文獻的參考文獻進一步擴大檢索，以免遺漏任何符合標準的文獻。中文檢索詞為“太極拳、高血壓”，英文檢索詞為“（shadow boxing OR Taijiquan OR Taichi ）and（hypertension OR high blood pressure）”。

1.5 、文獻質(zhì)量評價

納入研究的方法學質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量記分法，①患者是否是真正隨機分配到治療組或?qū)φ战M，并保證觀察者和患者在分配前不知道將分在哪一組（隨機2分，2分=描述正確的隨機方法；1分=作者敘述為隨機）；②是否除所要研究的干預措施外，其他處理兩組一致；③是否采用盲法(盲法評分0-2分，2分=患者和試驗者雙盲，且敘述其方法；1分=作者敘述為雙盲；0分=非盲法)；④是否存在排除偏倚(是否描述是失訪及失訪的原因記為0-1分)；RCT總分為1-5分，3分以上為高質(zhì)量的研究，1-2分為低質(zhì)量的研究；由兩名評價員獨立進行資料的質(zhì)量評價，如意見不一致，討論協(xié)商解決。

1.6 、統(tǒng)計分析

用RevMan 5.0軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。對于計量資料，選用均數(shù)差（mean difference, MD）和95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI)表示。計數(shù)資料的療效效應量選擇優(yōu)勢比（odds ratio, OR）和95%CI表示。對資料進行異質(zhì)性檢驗，以判斷多個研究結(jié)果的總體效應是否一致，若多個研究結(jié)果的效應一致，則采用固定效應模型；反之，則采用隨機效應模型。

2 、結(jié)果

2.1 、檢索結(jié)果

最初檢索鑒定出中、英文文獻共53篇文獻，其中中文文獻46篇，英文文獻7篇；通過閱讀標題、摘要和全文，符合納入標準并進入系統(tǒng)評價的文獻共5篇，均為中文文獻。其中2篇文獻的結(jié)局指標為收縮壓和舒張壓的變化均值，3篇文獻的結(jié)局指標為顯效、有效和無效的事件數(shù)。納入的4個研究為低質(zhì)量研究，僅一個研究詳細描述了盲法的使用方法并進行隨訪，為高質(zhì)量研究。各納入研究的試驗特征和質(zhì)量評估詳見表1和表2。

表1 ：納入研究的5篇隨機對照試驗的基本情況

表2 納入研究的5篇隨機對照試驗方法質(zhì)量學評估

2.2 、研究結(jié)果

2.2.1 、收縮壓

圖1 ：太極拳治療組與對照組收縮壓變化的Meta分析

2項研究報告了太極拳治療組和對照組的收縮壓平均變化（總例104）。因各研究間異質(zhì)性較大（Chi2=5.62，P＜0.05，I2 =82%），采用隨機效應模型分析，結(jié)果顯示，均數(shù)差18.93，95%的可信區(qū)間為[8.16，29.71]，P＜0.01，兩組差異有統(tǒng)計學意義（詳見圖1），說明太極拳運動在改善原發(fā)性高血壓患者收縮壓方面是有效的。

2.2.2 、舒張壓

2項研究報告了太極拳治療組和對照組的舒張壓平均變化（總例104）。因各研究間具有較好的同質(zhì)性（Chi2=1.71，P＞0.05，I2 = 42%），采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示，均數(shù)差8.95，95%的可信區(qū)間為[5.61，12.30]，P＜0.01，兩組差異有統(tǒng)計學意義（詳見圖2），說明太極拳運動在改善原發(fā)性高血壓患者舒張壓方面是有效的。

圖2 ：太極拳治療組與對照組舒張壓變化的Meta分析

2.2.3 、療效

圖3 ：太極拳治療組與對照組有效率比較的Meta分析

納入的3篇文獻（4組對照）均根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《藥物臨床研究指導原則》中“心血管系統(tǒng)臨床研究指導原則”的療效等級標準評價療效。顯效：舒張壓下降≥10 mmHg，并降至正常范圍，或收縮壓下降≥20 mmHg；有效：舒張壓下降未達10 mmHg但降至正?；蚴湛s壓下降10-19 mmHg；無效：未達到以上標準。本研究將原文獻中的顯效率和有效率合并為有效率。因各研究具有較好的同質(zhì)性 (Chi2 = 7.85，P=0. 05，I2 = 62%)，采用固定效應模型分析。結(jié)果顯示，OR值為4.59，95%的可信區(qū)間為[2.55，8.24]，P＜0.01，兩組差異有統(tǒng)計學意義（詳見圖3），說明太極拳運動治療原發(fā)性高血壓是有效的。

3 、討論

太極拳運動，幾百年來經(jīng)久不衰，其獨特的健身、養(yǎng)生功效，越來越為世人所矚目，尤其在現(xiàn)代緊張、快節(jié)奏的生活情況下，更能顯現(xiàn)其不可替代的作用。目前，主要的太極拳流派有楊式太極拳、陳式太極拳、吳式太極拳、武式太極拳、孫式太極拳、簡化太極拳等，各種流派太極拳的運動量不一樣。所納入的5個研究使用了簡化太極拳（24式或48式）或陳式太極拳，運動觀察時間為9周-8個月，分析顯示，太極拳運動治療原發(fā)性高血壓是有效的，在改善收縮壓和舒張壓方面都是有效的。

原發(fā)性高血壓屬中醫(yī)眩暈、頭痛、耳鳴、水腫、失眠等范疇。多為素體陽盛，肝陽上亢，或因長期憂郁惱怒、氣郁化火，使肝陽上亢，肝陰暗耗，風陽升動，上擾清宮；或腎陰虧虛，肝失所養(yǎng)，以致肝陰不足，肝陽上亢。太極拳運動奉行“身心合一，形神兼修”的原則，一切動作都在意念導引下進行，太極拳以意引氣使氣血暢通于周身經(jīng)絡(luò)，調(diào)整陰陽，發(fā)揮其“抑亢助虛”的雙向調(diào)節(jié)效應，從而改善原發(fā)性高血壓的疾病狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，太極拳運動影響血壓的可能機制之一是長時間系統(tǒng)的太極拳訓練使交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的興奮與抑制的相互轉(zhuǎn)換增強，調(diào)節(jié)機能更為協(xié)調(diào)。鄭松波綜述認為，系統(tǒng)太極拳訓練對神經(jīng)內(nèi)分泌、心血管自分泌和旁分泌這一調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的綜合影響，可能是導致原發(fā)性高血壓患者安靜血壓降低的重要機制。

根據(jù)對心、腦、腎的損害程度還可將高血壓分為三期：Ⅰ期無心腦腎損害；Ⅱ期有心腦腎損害，但功能還在代償狀態(tài)；Ⅲ期有腦出血、心力衰竭、腎功能衰竭等。規(guī)律性太極拳鍛煉可以作為臨界高血壓和一期高血壓患者的替代療法或主要療法。國內(nèi)專家認為對于處在第2、3期的高血壓患者，可以選擇太極拳中一些最自然、放松的動作，如左右野馬分鬃、左右攬雀尾、左右倒卷肱、原地云手、收勢等，編成太極操進行鍛煉。但血壓持續(xù)在200/120mmHg以上，或伴有腦和腎臟并發(fā)癥，有心力衰竭、心房顫動、嚴重心律不齊、心動過速、心絞痛等癥狀，輕度運動后血壓明顯升高的高血壓病人不適合練太極拳。

本次研究不足之處，由于納入的樣本含量仍較少，從而使結(jié)果的精確性和檢驗效能較低；入選試驗的方法學質(zhì)量有待提高，所有研究雖為隨機對照試驗，但隨機分配方案的隱藏方法不明確，且多數(shù)研究無盲法實施，因此可能產(chǎn)生選擇、實施和結(jié)果測量偏倚，從而影響結(jié)果及其論證強度；最后納入試驗患者的病情程度不同，即高血壓病的嚴重程度不一致，治療后的隨訪時間也不明確，僅有一個研究報道了3個月的隨訪時間。所以太極拳運動治療原發(fā)性高血壓可能是有效的，但尚需要有嚴格設(shè)計的、大樣本、隨機雙盲對照試驗來進一步證實。另外太極拳運動的不同時間對原發(fā)性高血壓患者作用的差別，太極拳運動對不同分期原發(fā)性高血壓患者作用的差別仍需進行更多高質(zhì)量的RCT才能得出肯定性結(jié)論。

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