王洪霞 劉 健 張 璐

膿毒癥是由微生物入侵機體感染后所致的系統(tǒng)性炎癥反應綜合征（SIRS），進一步發(fā)展可致多器官功能障礙綜合征（MODS），是目前重癥監(jiān)護病房（ICU）中首位致死原因[1]。早期判斷預后是降低膿毒癥病死率的關鍵。本研究對膿毒癥患者血漿可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1（soluble triggering receptor ex?pressed on myeloid cells-1，sTREM-1）水平進行測定，探討血漿sTREM-1水平與急性生理學、慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ）評分及預后的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年5月—2010年6月我院ICU收治的膿毒癥患者（患者組）32例，男19例，女13例，平均年齡（64.8±14.3）歲，其中肺感染15例，泌尿系感染、腸道感染各5例，腹腔感染3例，化膿性腦膜炎2例，血行感染、軟組織感染各1例。32例中伴發(fā)膿毒性休克7例，進展至MODS者11例。根據28 d預后情況細分為生存組（21例）和死亡組（11例）。同期選取25例健康體檢者為對照組，男14例，女11例，平均年齡（61.6±13.9）歲。膿毒癥診斷標準參照2001年國際膿毒癥會議標準[1]。剔除住院時間<24 h者；腫瘤患者；有心臟手術、胰腺炎及燒傷等重大手術或外傷患者。2組年齡（t=0.066）、性別構成（χ2=0.301）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 所有患者均于入院24 h內取靜脈血2 mL，離心取血漿，于-80℃低溫冰箱保存?zhèn)溆?。酶聯免疫吸附法（ELI?SA）檢測血漿sTREM-1水平，試劑盒為美國R&D公司產品，由專人嚴格按照說明書進行操作。收集患者性別、年齡、原發(fā)疾病及感染部位等一般資料，行痰培養(yǎng)、外周血培養(yǎng)和X線胸片檢查，測定肝、腎功能，電解質，動脈血氣，白細胞計數（WBC）、中性粒細胞比例（N）；測定血清C反應蛋白（CRP），記錄最高體溫（T），進行APACHEⅡ評分。隨訪28 d，記錄隨訪期間死于膿毒癥并發(fā)癥的例數。對照組采血保存方法同上。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件進行數據處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差±s）表示，2組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman相關檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組血漿sTREM-1和CRP等比較 患者組STREM-1、CRP、WBC和N均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），2組T差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 2組sTREM-1和CRP等比較

2.2 生存組與死亡組血漿sTREM-1和CRP等比較 2組血漿sTREM-1水平和APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），2組間CRP、WBC、N及T差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 患者組血漿sTREM-1水平與APACHEⅡ評分相關性分析 sTREM-1水平與APACHEⅡ評分呈正相關（rs=0.426，P=0.032）。

表2 生存組與死亡組sTREM-1和CRP等比較

3 討論

TREM-1跨膜信號轉導通路在炎癥反應級聯放大和膿毒癥的發(fā)生中起著關鍵性作用，機體在感染時中性粒細胞和單核/巨噬細胞表面表達TREM-1顯著增加[2]，sTREM-1是TREM-1的可溶形式。新近的Meta分析發(fā)現，sTREM-1診斷細菌感染的敏感度為82%，特異度為86%，提示sTREM-1是診斷細菌感染的可靠指標[3]。

早期sTREM-1水平是否與膿毒癥預后相關仍存在爭議。Gibot等[4]發(fā)現死亡組膿毒癥患者早期sTREM-1水平低于生存組，提示早期sTREM-1水平低者預后差，并認為其原因可能是sTREM-1與血液中未知的TREM-1配體結合，抑制了配體與細胞膜上TREM-1的結合，最終阻止了炎癥信號的傳導，這樣促炎細胞因子釋放減少，炎癥反應得到控制。

本研究結果顯示，死亡組與生存組早期sTREM-1水平差異有統(tǒng)計學意義，提示早期升高的sTREM-1水平與膿毒癥不良預后相關，與Dimopoulou等[5-6]結果一致?？赡茉驗椋海?）sTREM-1是細胞表面TREM-1經蛋白酶水解后的胞外區(qū)脫落而來[7]，高水平的sTREM-1反映了中性粒細胞和單核/巨噬細胞表面TREM-1高度表達，產生了更多的炎癥介質，過度的炎癥反應導致差的預后。（2）sTREM-1可能具有抗炎作用[8]，但死亡組感染未能很好地控制，機體的炎癥反應強于抗炎反應，過度炎癥反應持續(xù)存在，細胞膜上TREM-1持續(xù)表達，水解產生的sTREM-1亦上升。（3）本研究樣本量小，可能對結果有影響。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)自1985年Knaus創(chuàng)立以來廣泛用于評定ICU患者病情嚴重程度及預后，入院后早期評定意義更大，可以最大限度地消除治療對評估結果的影響和干擾，預測患者死亡的可能性[9]。本研究結果顯示，死亡組APACHEⅡ評分高于生存組，提示臨床采用APACHEⅡ評分系統(tǒng)對危重病患者進行評分有助于及時、準確、客觀、可信地估計患者預后。本研究中，血漿sTREM-1水平與APACHEⅡ評分呈正相關，進一步說明血漿sTREM-1水平與預后相關。APACHEⅡ評分系統(tǒng)涉及指標較多，評估繁瑣，而sTREM-1檢查較便捷易行。

[1]Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis conference[J].Crit Care Med，2003,31(4):1250-1256.

[2]Bouchon A,Facchetti F,Weigand MA,et al.TREM-1 amplifies in?flammation and is a crucial mediator of septic shock[J].Nature,2001,410(4):1103-1107.

[3]Jiyong J,Tiancha H,Wei C,et al.Diagnostic value of the soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in bacterial infec?tion:a meta-analysis[J].Intensive Care Med,2009,35(4):587-595.

[4]Gibot S,Cravoisy A,Kolopp-Sarda MN,et al.Time-course of sTREM(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells)-1,procalcitonin,and C-reactive protein plasma concentrations during sepsis[J].Crit Care Med,2005,33(4):792-796.

[5]Dimopoulou I,Orfanos SE,Pelekanou A,et al.Serum of patients with septic shock stimulates the expression of TREM-1 on U937 monocytes[J].Infamm Res,2009,58(3):127-132.

[6]Latour-Perez J,Alcala-Lopez A,Garcia-Garcia MA,et al.Prognos?tic value of the sTREM-1 plasma values in patients with sepsis:a cohort study[J].Med Intesiva,2010,34(4):231-236.

[7]Sharif O,Knapp S.From expression to signaling:roles of TREM-1 and TREM-2 in innate immunity and bacterial infection[J].Immu?nobiology,2008,213(9-10):701-713.

[8]Gibot S,Massin F.Soluble form of the triggering receptor expressed on myeloid cells-1:an anti-inflammatory mediator[J]?Intensive Care Med,2006,32(2):185-187.

[9]Morgenthaler NG,Struck J,Christ-Crain M,et al.Pro-atrial natri?uretic peptide is a prognostic marker in sepsis,similar to the APACHE II score:an observational study[J].Crit Care,2005,9(1):R37-45.