姜 昭 郭承承

1 病例報告

患者 男，45歲。主因右眼脹痛3 d，于2010年7月17日入院?；颊呷朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)右眼脹痛，伴有右側(cè)面部紅腫，且進(jìn)行性加重，出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂，眼球活動受限等癥狀，無發(fā)熱、惡心嘔吐、意識障礙及肢體抽搐。既往糖尿病史3年，未系統(tǒng)治療。查體：體溫36.5℃，高級皮層功能檢查正常，右側(cè)面部腫脹發(fā)紅，右側(cè)眼瞼下垂、眼球外突且固定，雙瞳孔左∶右=3 mm∶4 mm，光反射存在，眼底檢查可見視網(wǎng)膜呈蒼白色，視盤邊界不清，網(wǎng)膜血管極細(xì)，動靜脈無法區(qū)分，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，腦膜刺激征陰性，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側(cè)深、淺感覺及共濟(jì)檢查無異常，雙側(cè)Babinski征未引出。實驗室檢查：血白細(xì)胞16.37×109/L，中性粒細(xì)胞0.943，血糖20.87 mmol/L，鈉129 mmol/L，氯化物93.3 mmol/L，CO210.7 mmol/L，尿酮體（++++），余肝腎功能未見異常。腰穿腦脊液檢查：壓力125 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa），外觀無色透明，白細(xì)胞117×106/L，中性粒細(xì)胞0.92，蛋白 605 mg/L，葡萄糖8.92 mmol/L，氯化物111.7 mmol/L，IgG 64.6 mg/L，革蘭染色未查見細(xì)菌，抗酸染色陰性，墨汁染色陰性。影像檢查：頭顱CT示右側(cè)顏面部及球后軟組織影，右側(cè)上頜竇及蝶竇炎癥。頭顱MRI示右側(cè)眼球突出，顏面部及眼球后軟組織炎癥，右側(cè)上頜竇及蝶竇炎癥,見圖1。鼻竇CT示雙側(cè)眼眶及副鼻竇各壁骨質(zhì)連續(xù)，額竇、雙側(cè)篩竇、蝶竇、右側(cè)上頜竇炎，右側(cè)面部軟組織腫脹。胸片檢查未見異常。經(jīng)抗炎、控制血糖、糾正酮體等對癥治療，患者病情無緩解且進(jìn)行性加重。入院后2 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，右側(cè)鼻翼部皮膚壞死、結(jié)痂伴分泌物，右眼視物模糊，意識恍惚，頸項強(qiáng)直等癥狀，考慮毛霉菌?。ū强裟X型），進(jìn)一步完善鼻、眼及口腔分泌物涂片、真菌培養(yǎng)，并予兩性霉素B治療。入院第4天患者家屬放棄診治自動出院。后實驗室檢查回報：鼻、口腔分泌物革蘭染色查見酵母樣真菌孢子，鼻分泌物培養(yǎng)示根毛菌生長，確診為鼻眶腦型毛霉菌病。經(jīng)隨訪患者于出院次日死亡。

2 討論

毛霉菌病是一種臨床少見而致命的條件致病性真菌感染。它對人類的感染途徑可以是經(jīng)鼻道吸入、經(jīng)口腔攝入或者真菌孢子經(jīng)破損的傷口植入[1]。毛霉菌感染無年齡、性別差異，它可以感染身體各系統(tǒng)，其中鼻眶腦型約占半數(shù)[2]。免疫功能低下是致病的誘發(fā)因素，如艾滋病、白血病、長期應(yīng)用免疫抑制劑、腎透析等，鼻眶腦型最常見于糖尿病酮癥酸中毒患者。

本例患者糖尿病未系統(tǒng)治療，出現(xiàn)嚴(yán)重的酮癥酸中毒，首先以右眼脹痛起病，出現(xiàn)右面部紅腫，眼球突出、活動受限等眶尖綜合征癥狀，查體可見眼底視網(wǎng)膜中央動脈栓塞表現(xiàn)，符合本病的特征。該患者影像檢查均提示右側(cè)顏面、眼球后軟組織及鼻竇炎癥，頭顱CT和MRI檢查腦實質(zhì)均未見異常信號，頭顱CT和鼻竇CT可見顱骨、眼眶及鼻竇各壁骨質(zhì)連續(xù)，未見骨質(zhì)破壞。但是患者病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)發(fā)熱、意識障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)，而腦脊液涂片及培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)霉菌感染的病原學(xué)依據(jù)，這也是臨床易誤診的原因之一。直至患者出現(xiàn)鼻翼部組織壞死，結(jié)合病史才考慮鼻眶腦型毛霉菌病診斷，雖經(jīng)積極抗炎、抗真菌治療，但患者病情進(jìn)展迅速，自起病至死亡僅8 d，后經(jīng)鼻、口腔分泌物涂片及培養(yǎng)結(jié)果回報證實毛霉菌病診斷。

鼻眶腦型毛霉菌病的早期診斷和及時治療對本病預(yù)后具有決定性意義。在易感人群特別是糖尿病酮癥酸中毒者出現(xiàn)眼部和眶周蜂窩組織炎合并眶尖綜合征時要考慮本病，應(yīng)盡早進(jìn)行影像檢查及鼻內(nèi)窺鏡檢查。頭顱CT檢查除眼眶、鼻竇異常外，可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)繼發(fā)的膿腫表現(xiàn)[3]。此外CT檢查的特異性還在于能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)的破壞[4]。頭顱MR檢查（包括MRA和MRV）對評估病變的范圍具有優(yōu)勢，包括鼻竇、軟組織炎癥等，其特異性在于發(fā)現(xiàn)深部腦組織及血管血栓栓塞的表現(xiàn)；增強(qiáng)MR可以進(jìn)一步明確病變擴(kuò)散的范圍[1]。但毛霉菌病的影像學(xué)特異性表現(xiàn)通常出現(xiàn)在病程晚期，疾病早期可以完全正常，正如本例患者，因此對高危患者應(yīng)盡早進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡檢查，鼻腔或鼻竇內(nèi)黏膜組織活檢找到呈直角分支的菌絲并伴有周圍大量壞死組織是診斷毛霉菌病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

鑒別診斷主要包括其他機(jī)會性致病菌引起的鼻竇炎癥，如曲霉菌病等，特別是在艾滋病等免疫功能低下患者。治療首先應(yīng)積極治療糖尿病糾正酮癥酸中毒，提高機(jī)體免疫力；對高?；颊弑M早給予兩性霉素B抗真菌治療；在病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)之前徹底清創(chuàng)，包括鼻腔、鼻竇甚至眼眶部，可降低病死率。

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