胡春秀 孔祥玲 陳 曉 陳 俊 侯海燕 陳亞瓊

近幾年來，不孕癥患者發(fā)病率逐年上升，其中輸卵管性不孕為重要原因之一，而在輸卵管不孕的患者中，有不少曾有過輸卵管妊娠的病史。本研究采用宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管妊娠后的不孕患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月—2009年8月于我院婦產科住院治療的輸卵管妊娠后不孕癥患者97例，平均年齡（31.36±4.24）歲，平均不孕時間（3.73±2.96）年。納入標準：夫婦有正常性生活、未避孕、1年以上未孕[1]；最后一次妊娠為輸卵管妊娠且已治愈；月經規(guī)律；排除男性不育的因素。主要儀器：腹腔鏡和宮腔鏡分別采用德國GIMMI腹腔鏡影像系統(tǒng)和STORZ宮腔鏡系統(tǒng)。

1.2 方法 按照既往異位妊娠時治療采用的方法分為藥物保守治療組29例（29.90%）、患側輸卵管切除組32例（32.99%）及保守手術組36例（37.11%）。觀察手術前、后下述各指標：（1）腹腔鏡下輸卵管形態(tài)。若形態(tài)異常則在腹腔鏡下手術恢復輸卵管形態(tài)。（2）宮腔鏡下輸卵管通暢度，若通而不暢或堵塞則用導絲打通輸卵管。各例患者手術前患側可能同時存在多種輸卵管形態(tài)，按各個臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的次數(shù)統(tǒng)計。所有患者均在月經干凈后3～7 d內進行手術，先行腹腔鏡觀察盆腔內情況并進行相應的粘連松解術、輸卵管造口術及輸卵管傘端成形術等。在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡手術，宮腔鏡下觀察宮腔形態(tài)，并在輸卵管口插管介入通液，判斷輸卵管的通暢程度。對于輸卵管通而不暢、堵塞者，立即行導絲介入，導絲介入后再次通液，再次評價輸卵管的通暢程度。輸卵管通暢度判斷標準：宮腔鏡下輸卵管口插管通液，推注稀釋的亞甲藍液體無阻力，腹腔鏡下見傘端美蘭液順利流出為輸卵管通暢；若美蘭液流出，靜脈注射有阻力為通而不暢；若阻力大，傘端無美蘭液流出則為輸卵管堵塞。管腔不通者，行導絲介入，仍不通為輸卵管梗阻。手術結束前，在盆腔內創(chuàng)面上放置幾丁糖預防粘連。術后予以抗感染治療，在恢復月經前禁止性生活。由手術醫(yī)生在門診觀察隨訪。

1.3 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行分析，治療前后的輸卵管通暢情況比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。組間的兩兩比較采用χ2分割法，調整后的檢驗水準α=0.017。對于超過5%格子理論頻數(shù)小于5時采用確切概率法。

2 結果

2.1 各組患者腹腔鏡下手術前后輸卵管情況比較 各組手術前輸卵管形態(tài)和手術后雙側輸卵管情況比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1、2。

表1 各組患者腹腔鏡下輸卵管情況

表2 各組患者腹腔鏡下輸卵管情況進一步比較

2.2 各組患者宮腔鏡下手術前后輸卵管情況比較 各組患側輸卵管宮腔鏡通暢度和雙側輸卵管宮腔鏡手術后情況比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），且患側輸卵管宮腔鏡通暢度進一步兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.017），但手術切除組與保守手術組雙側輸卵管宮腔鏡手術后情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.017），見表3、4。

表3 宮腔鏡下各組患者輸卵管情況

表4 各組患者宮腔鏡下輸卵管情況進一步比較

3 討論

異位妊娠的發(fā)病率逐年上升[2]，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，未生育女性的比例在增加[3]。異位妊娠后妊娠率僅約為60%[4]。子宮因素、排卵因素或輸卵管因素的異常均可引起不孕。本研究結果顯示，輸卵管妊娠后的不孕患者絕大多數(shù)存在輸卵管的異常，包括輸卵管管腔的堵塞及輸卵管外部形態(tài)的異常，提示輸卵管因素可能為輸卵管妊娠治療后不孕的主要發(fā)病因素之一。最常見的輸卵管外部形態(tài)異常有輸卵管粘連迂曲、傘端異常及局部的輸卵管切除，這些異常均可影響輸卵管的拾卵、運輸及精卵結合。本研究結果亦顯示，輸卵管妊娠后不孕患者大多存在輸卵管管腔堵塞或通而不暢，而且往往與輸卵管形態(tài)解剖的異常同時發(fā)生，從而導致不孕癥。本研究亦顯示，各組治療方式遠期均可能導致不孕，但藥物保守治療后引起輸卵管管腔的堵塞概率最低；經過宮腔鏡及腹腔鏡治療后恢復形態(tài)和通暢的概率最高。手術切除患側輸卵管的不孕患者，對于該側輸卵管生育功能的損傷是不可恢復的，自然生育的功能完全依賴于對側輸卵管。本研究中，腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)既往輸卵管妊娠時保守手術的患者，由于保守手術術式的多樣化及不規(guī)范，即局部切除、開窗后未縫合或縫合不嚴密使局部出現(xiàn)缺損等，使接近一半保守手術的患者患側輸卵管喪失了生育功能。因此，筆者建議有生育要求的輸卵管妊娠患者，在有指征的情況下，盡量采用藥物保守治療，如手術治療盡量采用規(guī)范的保守手術，保留輸卵管的完整性，以減少遠期不孕的發(fā)生。

本組輸卵管妊娠后的不孕患者平均年齡31歲，平均不孕時間3年以上。所以對于輸卵管妊娠后的不孕患者，應采取及時有效的治療。有研究認為輸卵管妊娠本身可能由于輸卵管的結構和功能異常引起，使發(fā)生輸卵管妊娠后出現(xiàn)輸卵管病理改變的概率增高了8.4倍，這些結構和功能異?？赡苁遣辉械臐撛谝蛩兀暂斅压苋焉锖蟛辉斜绕渌蛞鸬牟辉兄委煾鼮閺碗s[5]。因此，輸卵管妊娠治療后早期檢查輸卵管的通暢程度，若發(fā)現(xiàn)異常及時治療或助孕對于患者再次生育無疑會起到促進作用；輸卵管妊娠后的患者即使未計劃妊娠，為減少遠期不孕的發(fā)生，仍需行早期診斷和治療，而不應拘泥于1年以后。

對于輸卵管妊娠后不孕的患者，本文采用的是宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合治療的方式。腹腔鏡下可以松解輸卵管周圍的黏連，傘端成形。宮腔鏡下操作既可以檢查輸卵管是否通暢，又可以通過導絲嘗試打通堵塞的輸卵管。宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合利于恢復輸卵管形態(tài)及生育功能，為患者自然妊娠創(chuàng)造了條件。

[1]樂杰.婦產科學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:351-354.

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