吳英鳳 徐立濱 曹景麗

急性左心衰竭（ALHF）是常見的心血管急癥之一，其病因多為慢性心力衰竭（心衰，HF）的急性發(fā)作、急性心肌梗死（AMI）和（或）損傷以及急性血流動力學障礙等。AMI導致的ALHF尤為常見，其中前壁AMI更容易合并ALHF。AMI伴有嚴重左心衰竭患者病情嚴重，病死率高。因此及時改善患者心臟功能、調(diào)整其神經(jīng)內(nèi)分泌水平，是降低病死率、改善預后的關(guān)鍵?；蛑亟M人腦利鈉肽（rhBNP）已用于心力衰竭的治療，效果良好。本文旨在觀察急性前壁心肌梗死伴ALHF的患者應用rhBNP的臨床療效以及可能存在的不良反應。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年12月—2010年11月收住我院內(nèi)科病房的52例急性前壁（含廣泛前壁）心肌梗死伴ALHF的患者，其中男38例，女14例，年齡38～79歲，平均（61.2±13.6）歲。依據(jù)治療方式分為rhBNP組（治療組）30例和硝酸甘油組（對照組）22例，對照組為患者家屬拒絕應用rhBNP，故應用傳統(tǒng)的硝酸甘油治療。2組患者基本資料及臨床情況比較見表1。

表1 2組患者基本臨床資料比較

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）符合急性前壁（含廣泛前壁）心肌梗死的診斷標準。（2）同時合并急性左心衰竭，為Killip分級Ⅱ～Ⅲ級。（3）拒絕行冠狀動脈造影檢查。排除標準：（1）心源性休克。（2）慢性阻塞性肺疾病。（3）原發(fā)性心肌病或心臟瓣膜疾病。（4）慢性腎功能不全者（血肌酐>20 mg/L）。（5）低血壓者（收縮壓<90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.3 治療方法 2組患者均接受相同條件的抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑等常規(guī)藥物治療；在發(fā)病24 h后可酌情應用洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。治療組應用rhBNP（新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司），首先以1.5 μg/kg在2 min內(nèi)靜脈注射，此后以7.5 ng（/kg·min）靜脈泵入持續(xù)72 h，最后每天應用1支rhBNP（總量0.5 mg），共7 d，仍以7.5 ng（/kg·min）的速度靜脈泵入。對照組應用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注，起始劑量為5～10 μg/min，在保證收縮壓≥90 mm Hg前提下，每5～10 min遞增5～10 μg/min，最大劑量為100～200 μg/min。

1.4 觀察指標 觀察記錄所有患者治療前、治療后1、3、7 d的心率（HR）、收縮壓（SBP）、每日尿量（UV）；測定所有患者治療前、治療后1、3、7 d的血肌酐（Cr）及腦利鈉肽（BNP）水平。觀察患者呼吸困難癥狀及肺部體征改善情況，記錄所有患者的住院天數(shù)。

1.5 療效判定方法 治療1周后進行評價。顯效：癥狀及體征消失或心功能提高2級以上。有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)或心功能改善1級。無效：癥狀、體征無改善，甚至加重或心功能改善不足1級。惡化：心功能惡化l級或1級以上。

1.6 統(tǒng)計學方法 用SPSS 13.0軟件包進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差±s）表示，采用重復測量設計的方差分析，同一時點兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者BNP的比較 2組患者的BNP水平均隨時間下降（治療組F時間=1 191.448，對照組F時間=1 567.189，均P<0.001）；用藥后7 d，治療組BNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

表2 2組患者BNP水平的比較 （ng/L）

2.2 2組患者HR的比較 治療組隨用藥時間增加而下降（F時間=12.365，P<0.001），而未發(fā)現(xiàn)對照組隨時間發(fā)生變化（F時間=0.977，P=0.409）；用藥后7 d，2組HR水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組患者HR的比較 （次/min）

2.3 2組患者SBP的比較 2組患者的SBP水平均隨時間下降（治療組F時間=68.309，對照組F時間=39.790，均P<0.001）；雖然2組隨時間下降變化趨勢不同，但用藥后7 d，2組SBP水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 2組患者SBP的比較 （mm Hg）

2.4 2組患者UV的比較 2組患者的UV水平均未隨時間發(fā)生變化（治療組F時間=0.127，對照組F時間=0.889，均P>0.05）；而治療后7 d，治療組UV高于對照組（t=3.584，P<0.01），見表5。

表5 2組患者UV的比較 （mL/d）

2.5 2組患者Cr的比較 2組患者的Cr水平均隨時間下降（治療組F時間=37.056，對照組F時間=10.560，均P<0.001）；雖然2組隨時間下降變化趨勢不同，但用藥后7 d，2組Cr水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表6。

表6 2組患者Cr的比較 （μmol/L）

2.6 2組患者治療后臨床療效的比較 治療組中12例（40.0%）顯效，15例（50.0%）有效；對照組中6例（27.3%）顯效，8例（36.4%）有效。治療組總有效率優(yōu)于對照組（χ2=5.289，P<0.05），治療組和對照組平均住院時間分別為（16.1±2.5）d和（20.7±3.1）d，2組間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.279，P>0.05）。

2.7 不良反應 治療組中無rhBNP過敏患者。治療組有2例、對照組有4例發(fā)生低血壓，經(jīng)調(diào)整用藥劑量后未再出現(xiàn)。在保證SBP≥90 mm Hg的情況下，治療組患者沒有出現(xiàn)腎功能不全或原有腎功能不全加重的情況；對照組有1例出現(xiàn)腎功能不全，有1例出現(xiàn)原有腎功能不全加重。治療組中有7例出現(xiàn)室性心律失常（6例室早，1例短陣室速），對照組中5例出現(xiàn)室性心律失常（3例室早，2例短陣室速）。

3 討論

BNP廣泛分布于心臟、腦、肺臟、消化道、泌尿生殖道等組織中，其在心臟中的含量最高，主要在心室內(nèi)合成及分泌。BNP與急性心力衰竭有著密切的關(guān)系，在急性心衰的診斷、治療及預后等方面有重要意義。在嚴重心衰階段，內(nèi)源性BNP水平明顯升高，但仍有水鈉潴留和心室充盈壓的明顯升高，提示存在內(nèi)源性BNP相對不足[1]和（或）BNP抵抗[2]，從而提示給予補充外源性BNP可能會對心衰患者有益。rhBNP屬于內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同，其主要的藥理作用是：（1）擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低心臟的前、后負荷。（2）促進鈉的排泄，利尿作用[3]。（3）神經(jīng)內(nèi)分泌作用，可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

近年來，關(guān)于rhBNP治療急性心力衰竭的臨床試驗很多，充分證明了rhBNP在急性心衰中的應用價值。隨機、雙盲、多中心的急性充血性心衰中的血管擴張治療（the vasodilation in the management of acute CongestiveHF，VMAC）試驗[4]，在標準藥物治療（包括靜脈注射利尿劑和正性肌力藥物）基礎上，比較rhBNP和硝酸甘油對失代償性HF住院患者的血流動力學和臨床癥狀的影響，結(jié)果顯示rhBNP具有持續(xù)而穩(wěn)定改善臨床狀況和血液動力學的效應，且不良反應少，低血壓的發(fā)生率低，從而證明了rhBNP治療急性失代償性心衰（ADHF）是有效和安全的。多中心、開放標簽的系列注射rhBNP隨訪小規(guī)模研究（the follow-up serial infusions of nesiritide pilot tri?al，F(xiàn)USION I）[5]，用于評價門診應用rhBNP治療心力衰竭患者（心功能Ⅲ、Ⅳ級）的安全性和耐受性，結(jié)果顯示rhBNP治療高?；颊邥r，可以減少總病死率和入院率，該試驗還證實了門診應用rhBNP是安全的。國內(nèi)的一項比較rhBNP和硝酸甘油治療ADHF療效和安全性的隨機、開放、平行對照的多中心臨床研究，入選了209例ADHF患者，結(jié)果表明rhBNP能明顯改善ADHF患者的呼吸困難、血流動力學參數(shù)以及其他臨床癥狀，安全可靠[6]。本研究中治療組在治療后BNP水平等指標較對照組均改善明顯；在尿量方面，2組患者在治療前均為少尿，治療后尿量明顯增多，且治療7 d后治療組的尿量高于對照組，說明治療組在治療后UV較對照組亦改善明顯?；颊叩呐R床療效治療組優(yōu)于對照組，與前述研究結(jié)果相似。

在rhBNP安全性方面，2組患者治療后均未出現(xiàn)嚴重的血壓下降、Cr升高等情況，在治療后，2組患者的Cr水平均較治療前有所下降，但治療7 d后，2組Cr水平無明顯差異，考慮其下降與患者的心功能改善有關(guān)，而與所應用的藥物本身無關(guān)。但2組均有發(fā)生心律失常的患者。有報道在AMI患者中，有75%～95%的患者會發(fā)生各種心律失常，其中以室性心律失常最為多見[7]，故本研究中患者發(fā)生的心律失?？紤]與疾病本身相關(guān)，而與應用藥物無關(guān)。

總之，rhBNP臨床療效顯著，在AMI伴ALHF的患者的治療中安全有效，值得臨床推廣。

[1]Liang F,O’rear J,Schellenberger U,et al.Evidence for functional heterogeneity of circulating B-type natriuretic peptide[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(10):1071-1078.

[2]Chen HH.Heart failure:a state of brain natriuretic peptide deficien?cy or resistance or both[J]!J Am Coll Cardiol,2007,49(10):1089-1091.

[3]王海燕，薛玉生，鄭強蓀，等.重組人腦利鈉肽應用于急性心肌梗死合并心功能失代償患者的療效觀察[J].中國心血管雜志，2010，15（2）：126-128.

[4]王睿，呂吉元，賈永平.重組人腦鈉肽治療失代償性充血性心力衰竭的研究進展[J].心血管病學進展，2008，29（2）：258-261.

[5]李文安，楊宇.重組人腦利鈉肽治療心血管疾病研究進展[J].心血管病學進展，2010，31（4）：606-608.

[6]張麥葉，姬秋和.重組人腦鈉肽治療失代償性充血性心力衰竭的研究進展[J].中國臨床藥理學與治療學,2009,14（4）:471-474.

[7]高潤霖.實用內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1481.