吳 波 鄒映雪 劉曉軍

腦干腦炎及腦干腦炎合并神經(jīng)源性肺水腫多見于重癥手足口病[1]，可導(dǎo)致呼吸衰竭，病死率增高。積極治療呼吸衰竭是提高重癥患者存活率的關(guān)鍵。我院于2010年4月—8月共收治重癥手足口病合并呼吸衰竭患者19例，應(yīng)用機(jī)械通氣輔助治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 19例患者中男10例，女9例，年齡5個(gè)月～5歲。診斷均符合2010年衛(wèi)生部手足口病診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。病原學(xué)確診腸道病毒71型感染18例，柯薩奇病毒A組16型感染1例。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱17例，肌陣攣14例，呼吸困難11例，嘔吐11例，煩躁5例，昏迷5例，抽搐5例，肢體無(wú)力3例，吞咽困難3例。心率快（156～220次/min）14例，肺部啰音11例，高血壓（130/90～160/100 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）3例，低血壓（60/40～0 mm Hg）4例，口吐泡沫痰4例。發(fā)病后并發(fā)消化道出血6例，肺部感染2例。使用機(jī)械通氣的原因有肺水腫或肺出血9例，中樞性呼吸衰竭4例，后組顱神經(jīng)麻痹3例，呼吸肌麻痹2例，后組顱神經(jīng)麻痹合并呼吸肌麻痹1例。

1.2 方法 患兒均使用MAQUET-Servo-i呼吸機(jī)。均經(jīng)口氣管插管，對(duì)于煩躁患兒積極鎮(zhèn)靜，予6.5%水合氯醛0.8 mL/kg鼻飼或咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg靜脈注射，以期順利插管操作及減少耗氧量。參照2010年衛(wèi)生部手足口病診療指南呼吸機(jī)參數(shù)初始設(shè)置：均采用間歇正壓通氣（IPPV）+呼氣末正壓（PEEP）模式，呼吸頻率 20～30次/min，吸呼比 1∶1.5～1∶2，PEEP 2～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸氣峰壓（PIP）20～30 cm H2O，潮氣量5～8 mL/kg，氧氣吸入體積分?jǐn)?shù)為0.60～1.00。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整主要根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治黾按才孕仄闆r。其余按急性手足口病合并神經(jīng)損傷常規(guī)治療：降顱壓、減輕循環(huán)負(fù)荷、改善免疫、預(yù)防感染、改善神經(jīng)細(xì)胞代謝、納洛酮等對(duì)癥支持治療，高熱患者采用亞低溫治療。同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能，注意維持水電酸堿平衡，鼻飼及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。撤機(jī)前使用同步間歇指令通氣（SIMV）方式，觀察6～24 h。自主呼吸好，咳嗽有力，吞咽好即撤機(jī)。

2 結(jié)果

好轉(zhuǎn)出院15例，其中使用呼吸機(jī)時(shí)間為3～11 d。死亡3例均為神經(jīng)源性肺水腫病患，入院時(shí)低血壓且肝臟明顯增大，患者均出現(xiàn)心跳驟停，心肺復(fù)蘇無(wú)效。1例病患心肺復(fù)蘇4次伴嚴(yán)重腦損傷家屬放棄治療。本組患兒中有1例在外院被診斷為急性喉炎、異物吸入，2例門診誤診為肺水腫，2例呼吸肌麻痹患者查體雙肺通氣不良，腹式呼吸為主，伴有肢體無(wú)力。肺水腫或肺出血的9例中7例入院前已發(fā)生肺水腫，另2例分別為入院后4 h和5 h發(fā)生，其中1例合并肺出血，患者肺水腫或肺出血在醫(yī)護(hù)監(jiān)測(cè)下發(fā)生，半小時(shí)內(nèi)即予呼吸機(jī)使用，均于1周內(nèi)順利撤機(jī)，1例痊愈，1例患兒遺留左上肢輕癱，需要康復(fù)治療。

3 討論

機(jī)械通氣是重癥手足口病合并呼吸衰竭治療的重要措施，密切監(jiān)測(cè)病情、把握插管時(shí)機(jī)、客觀判斷患者呼吸衰竭的原因，設(shè)置并及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)是治療成功的關(guān)鍵。后組顱神經(jīng)麻痹患者易發(fā)生誤診。此類患者氣管插管目的為防治誤吸。而對(duì)于神經(jīng)源性肺水腫或肺出血的患者，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極插管。伴有明顯意識(shí)障礙及頻繁抽搐者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸節(jié)律變化及后組顱神經(jīng)受累癥狀體征，盡早輔助呼吸治療。值得注意的是病程中引發(fā)呼吸衰竭的因素是可以相互轉(zhuǎn)化或合并存在的。

呼吸機(jī)初始參數(shù)的調(diào)整與呼吸衰竭的原因相關(guān)，后組顱神經(jīng)麻痹或呼吸肌麻痹患兒，保證基本通氣和血氧飽和度即可，吸氧體積分?jǐn)?shù)為0.40～0.60，強(qiáng)調(diào)積極呼吸道管理。肺水腫患者則需高PEEP，通常8～12 cm H2O；PIP也較前者高，吸氧體積分?jǐn)?shù)為1.00。監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)分泌物及口咽分泌物十分重要，肺水腫進(jìn)展期減少氣管內(nèi)吸痰。此外，如患兒循環(huán)狀態(tài)發(fā)生變化[2-3]，應(yīng)使用血管活性藥物[4]。血管活性藥物能加速改善肺水腫或肺出血狀態(tài)，在持續(xù)性心率增快、高PEEP情況下保護(hù)心功能。肺水腫糾正后，宜盡快減低PEEP及PIP，以減少機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，重癥手足口病并發(fā)呼吸衰竭患者，藥物治療的同時(shí)，應(yīng)積極早期應(yīng)用機(jī)械通氣，嚴(yán)格設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，能幫助患者避免腦損傷-腦缺氧的惡性循環(huán)，提高救治成功率。

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