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        機(jī)械通氣輔助治療重癥手足口病并發(fā)呼吸衰竭19例

        2011-03-16 23:24:51鄒映雪劉曉軍
        天津醫(yī)藥 2011年10期
        關(guān)鍵詞:肺水腫口病呼吸衰竭

        吳 波 鄒映雪 劉曉軍

        腦干腦炎及腦干腦炎合并神經(jīng)源性肺水腫多見于重癥手足口病[1],可導(dǎo)致呼吸衰竭,病死率增高。積極治療呼吸衰竭是提高重癥患者存活率的關(guān)鍵。我院于2010年4月—8月共收治重癥手足口病合并呼吸衰竭患者19例,應(yīng)用機(jī)械通氣輔助治療,療效較好,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 19例患者中男10例,女9例,年齡5個(gè)月~5歲。診斷均符合2010年衛(wèi)生部手足口病診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。病原學(xué)確診腸道病毒71型感染18例,柯薩奇病毒A組16型感染1例。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱17例,肌陣攣14例,呼吸困難11例,嘔吐11例,煩躁5例,昏迷5例,抽搐5例,肢體無(wú)力3例,吞咽困難3例。心率快(156~220次/min)14例,肺部啰音11例,高血壓(130/90~160/100 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)3例,低血壓(60/40~0 mm Hg)4例,口吐泡沫痰4例。發(fā)病后并發(fā)消化道出血6例,肺部感染2例。使用機(jī)械通氣的原因有肺水腫或肺出血9例,中樞性呼吸衰竭4例,后組顱神經(jīng)麻痹3例,呼吸肌麻痹2例,后組顱神經(jīng)麻痹合并呼吸肌麻痹1例。

        1.2 方法 患兒均使用MAQUET-Servo-i呼吸機(jī)。均經(jīng)口氣管插管,對(duì)于煩躁患兒積極鎮(zhèn)靜,予6.5%水合氯醛0.8 mL/kg鼻飼或咪達(dá)唑侖0.1~0.2 mg/kg靜脈注射,以期順利插管操作及減少耗氧量。參照2010年衛(wèi)生部手足口病診療指南呼吸機(jī)參數(shù)初始設(shè)置:均采用間歇正壓通氣(IPPV)+呼氣末正壓(PEEP)模式,呼吸頻率 20~30次/min,吸呼比 1∶1.5~1∶2,PEEP 2~8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸氣峰壓(PIP)20~30 cm H2O,潮氣量5~8 mL/kg,氧氣吸入體積分?jǐn)?shù)為0.60~1.00。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整主要根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治黾按才孕仄闆r。其余按急性手足口病合并神經(jīng)損傷常規(guī)治療:降顱壓、減輕循環(huán)負(fù)荷、改善免疫、預(yù)防感染、改善神經(jīng)細(xì)胞代謝、納洛酮等對(duì)癥支持治療,高熱患者采用亞低溫治療。同時(shí),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能,注意維持水電酸堿平衡,鼻飼及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。撤機(jī)前使用同步間歇指令通氣(SIMV)方式,觀察6~24 h。自主呼吸好,咳嗽有力,吞咽好即撤機(jī)。

        2 結(jié)果

        好轉(zhuǎn)出院15例,其中使用呼吸機(jī)時(shí)間為3~11 d。死亡3例均為神經(jīng)源性肺水腫病患,入院時(shí)低血壓且肝臟明顯增大,患者均出現(xiàn)心跳驟停,心肺復(fù)蘇無(wú)效。1例病患心肺復(fù)蘇4次伴嚴(yán)重腦損傷家屬放棄治療。本組患兒中有1例在外院被診斷為急性喉炎、異物吸入,2例門診誤診為肺水腫,2例呼吸肌麻痹患者查體雙肺通氣不良,腹式呼吸為主,伴有肢體無(wú)力。肺水腫或肺出血的9例中7例入院前已發(fā)生肺水腫,另2例分別為入院后4 h和5 h發(fā)生,其中1例合并肺出血,患者肺水腫或肺出血在醫(yī)護(hù)監(jiān)測(cè)下發(fā)生,半小時(shí)內(nèi)即予呼吸機(jī)使用,均于1周內(nèi)順利撤機(jī),1例痊愈,1例患兒遺留左上肢輕癱,需要康復(fù)治療。

        3 討論

        機(jī)械通氣是重癥手足口病合并呼吸衰竭治療的重要措施,密切監(jiān)測(cè)病情、把握插管時(shí)機(jī)、客觀判斷患者呼吸衰竭的原因,設(shè)置并及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)是治療成功的關(guān)鍵。后組顱神經(jīng)麻痹患者易發(fā)生誤診。此類患者氣管插管目的為防治誤吸。而對(duì)于神經(jīng)源性肺水腫或肺出血的患者,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極插管。伴有明顯意識(shí)障礙及頻繁抽搐者,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸節(jié)律變化及后組顱神經(jīng)受累癥狀體征,盡早輔助呼吸治療。值得注意的是病程中引發(fā)呼吸衰竭的因素是可以相互轉(zhuǎn)化或合并存在的。

        呼吸機(jī)初始參數(shù)的調(diào)整與呼吸衰竭的原因相關(guān),后組顱神經(jīng)麻痹或呼吸肌麻痹患兒,保證基本通氣和血氧飽和度即可,吸氧體積分?jǐn)?shù)為0.40~0.60,強(qiáng)調(diào)積極呼吸道管理。肺水腫患者則需高PEEP,通常8~12 cm H2O;PIP也較前者高,吸氧體積分?jǐn)?shù)為1.00。監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)分泌物及口咽分泌物十分重要,肺水腫進(jìn)展期減少氣管內(nèi)吸痰。此外,如患兒循環(huán)狀態(tài)發(fā)生變化[2-3],應(yīng)使用血管活性藥物[4]。血管活性藥物能加速改善肺水腫或肺出血狀態(tài),在持續(xù)性心率增快、高PEEP情況下保護(hù)心功能。肺水腫糾正后,宜盡快減低PEEP及PIP,以減少機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥。

        綜上所述,重癥手足口病并發(fā)呼吸衰竭患者,藥物治療的同時(shí),應(yīng)積極早期應(yīng)用機(jī)械通氣,嚴(yán)格設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù),能幫助患者避免腦損傷-腦缺氧的惡性循環(huán),提高救治成功率。

        [1]俞蕙,朱啟镕.腸病毒71感染的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(12):887-889.

        [2]Baumann A,Audibert G,McDonnell J,et al.Neurogenic pulmonary edema[J].Acta Anacsthesiol Scand,2007,51(4):447-455.

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        [4]許川,李兵倉(cāng),王建民.神經(jīng)源性肺水腫的研究進(jìn)展[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2000,20(10):626-627.

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