張紅濤 楊 勇 于泳浩 王國林

依托咪酯是一種短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥，其主要不良反應(yīng)為對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制[1]，但是近年來相關(guān)研究表明，依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制作用是短暫的、一過性的[2]，其已安全地用于無腎上腺皮質(zhì)功能減退患者的3 h以內(nèi)手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持[3-4]。本研究旨在探討全憑靜脈麻醉（TIVA）中復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉，依托咪酯相對(duì)于丙泊酚的麻醉效能和性價(jià)比，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—6月于本院擇期全麻下行中下腹部手術(shù)患者50例，年齡35～65歲，男24例，女26例。隨機(jī)分為2組：依托咪酯組（E組）25例，年齡（49±10）歲，男12例，女13例，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.2±2.3）kg/m2；丙泊酚組（P組）25例，男12例，女13例，年齡（48±8）歲，BMI（24.1±1.9）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無肝腎功能異常及異常手術(shù)麻醉史，手術(shù)時(shí)間均<3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI>30 kg/m2；對(duì)依托咪酯或脂肪乳過敏患者；合并有重癥糖尿病或腎上腺疾病患者。2組患者均已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并已簽署知情同意書,且年齡（t=0.383）、性別（χ2=0.000）和BMI（t=0.176)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 主要儀器與試劑 依托咪酯乳劑（福爾利，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）；丙泊酚（得普利麻，阿斯利康公司）；瑞芬太尼（瑞捷，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）；咪達(dá)唑侖（力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）；舒芬太尼（舒芬尼，Euro?cept B.V.Germany）；羅庫溴銨（愛可松，先靈葆雅）和維庫溴銨（萬可松，荷蘭歐加農(nóng)公司]；鹽酸托烷司瓊注射液（賽格恩，西南藥業(yè)股份有限公司）；BIS電極（A2000 XPTM，美國Aspect公司）；腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)護(hù)儀、S/5TM麻醉深度監(jiān)護(hù)儀（美國Datex Ohmeda公司）。

1.3 方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食水8 h，不用術(shù)前藥物。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）和脈搏氧飽和度（SpO2），左上肢建立靜脈通路，誘導(dǎo)前快速輸入復(fù)方電解質(zhì)注射液5 mL·kg-1，左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓（ABP）；按產(chǎn)品說明書安放BIS監(jiān)測(cè)電極，連接S/5TM麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BIS值。麻醉誘導(dǎo)：常規(guī)依次給予咪達(dá)唑侖50 μg·kg-1，舒芬太尼0.25 μg·kg-1，羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，依托咪酯乳劑0.2 mg·kg-1，3～5 min后插入喉罩行機(jī)械通氣。麻醉維持：置入喉罩機(jī)械通氣后開啟TIVA靜脈輸入泵（Diprifusor?，AstraZeneca），E 組恒速泵入依托咪酯乳劑 5～10 μg·kg-1·min-1，P組恒速泵入丙泊酚 6～12 mg·kg-1·h-1，以BIS值維持在40～60為標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)節(jié)依托咪酯/丙泊酚的泵入速度，2組患者瑞芬太尼的泵速均為0.25 μg·kg-1·min-1；2組患者均于手術(shù)切皮前給予舒芬太尼0.25 μg·kg-1，間斷追加肌松藥維庫溴銨0.05 mg·kg-1。2組維持血壓、心率變化波動(dòng)于基礎(chǔ)值±30%范圍之內(nèi)，若波動(dòng)超過基礎(chǔ)值±30%且持續(xù)超過5 min，則給予相應(yīng)的血管活性藥物，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼吸末二氧化碳分壓[p（CO2）]在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉復(fù)蘇：2組患者手術(shù)結(jié)束前30 min均停用維庫溴銨，縫皮時(shí)靜脈注射賽格恩2 mg，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止麻醉藥物輸入。自主呼吸恢復(fù)后常規(guī)給予肌松拮抗劑，待患者呼吸幅度及頻率足夠、意識(shí)恢復(fù)及咳嗽吞咽反射恢復(fù)后拔出喉罩。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄2組患者術(shù)中保持BIS值于40～60時(shí)依托咪酯和丙泊酚的輸注速度，并于術(shù)后計(jì)算2組單位時(shí)間用藥量[單位時(shí)間內(nèi)用藥的支數(shù)=用藥總量（mg）（/麻醉時(shí)間×每支藥物的含量）]；2組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化及需要給予血管活性藥物維持其穩(wěn)定的患者例數(shù)；2組患者意識(shí)恢復(fù)（停藥到呼之睜眼）的時(shí)間；2組患者術(shù)后惡心、嘔吐及躁動(dòng)等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化 2組變化均相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)超過基礎(chǔ)值的30%而需要給予血管活性藥物的百分率比較（E組6/25×100%vs P組9/25×100%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.857，P>0.05）。

2.2 2組藥品泵入速度、麻醉及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較 2組患者蘇醒過程中均未發(fā)生惡心、嘔吐及躁動(dòng)等麻醉并發(fā)癥，且均無術(shù)中知曉。2組藥品泵入速度和單位時(shí)間用藥量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），而麻醉時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 2組麻醉、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及單位時(shí)間用藥量比較±s）

表1 2組麻醉、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及單位時(shí)間用藥量比較±s）

*P<0.05，**P<0.01

25 25麻醉時(shí)間（min）104±19 111±26 1.038意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（min）8.46±0.87 8.82±0.97 1.366單位時(shí)間用藥量（支/h）1.61±0.39 1.92±0.47 2.508*E組P組t組別n 泵入速度（μg·kg-1·min-1）7.74±1.11 93.67±13.88 30.86**

3 討論

目前臨床上丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼廣泛用于全憑靜脈麻醉。研究表明，依托咪酯較丙泊酚最大的優(yōu)勢(shì)是對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響微弱，而其不足為術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率高于丙泊酚[5]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)中血壓、心率波動(dòng)超過基礎(chǔ)值的30%而需要給予血管活性藥物的百分率、麻醉及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在全憑靜脈麻醉中，依托咪酯和丙泊酚維持麻醉在維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和對(duì)術(shù)后復(fù)蘇的影響可能并沒有明顯差別。另外，術(shù)后蘇醒過程中均未見惡心、嘔吐，考慮可能原因?yàn)樾g(shù)畢前給予的賽格恩有效地防止了術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。

本研究患者術(shù)中BIS值維持于40～60，2組患者的單位時(shí)間用藥量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明整個(gè)麻醉維持過程中，依托咪酯的用藥量要少于丙泊酚的用藥量，具有相對(duì)較高的麻醉效能和性價(jià)比。

綜上，筆者認(rèn)為對(duì)于無腎上腺皮質(zhì)功能減退、手術(shù)時(shí)間在3 h以內(nèi)的患者，復(fù)合瑞芬太尼用于全憑靜脈麻醉時(shí)，依托咪酯乳劑和丙泊酚均能滿足手術(shù)要求，而前者具有相對(duì)較高的麻醉效能和性價(jià)比，是一種較好的靜脈麻醉維持藥物。

[1]Vinclair M,Broux C,Faure P,et al.Duration of adrenal inhibition following a single dose of etomidate in critically ill patients[J].In?tensive Care Med,2008,34（4）:714-719.

[2]Kamp R,Kress JP.Etomidate,sepsis,and adrenal function:not as bad as we tho μght[J]?Crit Care,2007,11（3）:145.

[3]劉驥，李金寶，鄧小明.靶控輸注依托咪酯用于全身麻醉維持的可行性研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（5）：389-391.

[4]李軍祥,宋華勇,劉娟,等.依托咪酯持續(xù)輸注用于全身麻醉誘導(dǎo)和持續(xù)輸注維持的臨床觀察[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24（10）：2543-2545.

[5]董慶龍，歐陽葆怡.依托咪酯丙二醇溶劑與脂乳劑和異丙酚臨床麻醉效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(1)：52-53.