張華英 栗 力 陳洪浩 于國(guó)濤 付洪亮

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是我國(guó)周圍血管疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）中最常見(jiàn)的病種，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，且多數(shù)患者病情復(fù)雜，常存在糖尿病、心腦血管疾病等不能耐受較大創(chuàng)傷的手術(shù)。雖然傳統(tǒng)的外科手術(shù)對(duì)于下肢動(dòng)脈缺血的療效已經(jīng)被認(rèn)可，但是膝下動(dòng)脈病變的處理一直是血管外科臨床治療的難題，特別是糖尿病合并膝下動(dòng)脈病變和糖尿病足，其血管病變廣泛，治療效果較差，截肢率較高。因此，選擇合適的治療方法，對(duì)于挽救患者肢體和提高生活質(zhì)量極為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年2月—2008年3月就診于天津市人民醫(yī)院血管外科的膝下動(dòng)脈缺血患者71例（101肢），其中男49例，女22例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為ASO的患者，有嚴(yán)重的間歇性跛行、靜息痛或組織壞疽。（2）經(jīng)CT血管成像（computed tomographic arteriography，CTA）、核磁血管成像（magnetic resonance arteriography，MRA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angioplasty，DSA）等檢查，明確為具有膝下動(dòng)脈閉塞性疾病，伴或不伴膝上流入道疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）造影劑過(guò)敏。（2）嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全。（3）凝血機(jī)制明顯障礙，經(jīng)內(nèi)科治療未能糾正者。（4）患肢已屈曲攣縮及麻痹者。（5）患肢存在嚴(yán)重感染引起敗血癥者。（6）近期有心肌梗死、心絞痛或其他重要器官嚴(yán)重病變者。根據(jù)患者接受的治療方法將其分為經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous trans?luminal angioplasty，PTA）治療組（I組）54肢和單純藥物治療組（Ⅱ組）47肢。2組患者性別、年齡、跛行距離、合并疾病及吸煙史相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組患者臨界肢體缺血和病程相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

1.2 儀器與材料 （1）儀器：DSA血管造影機(jī)1臺(tái)，血管多普勒聽(tīng)診儀1臺(tái)。（2）常規(guī)血管介入器材：穿刺針、導(dǎo)管鞘、多種形態(tài)導(dǎo)管及導(dǎo)絲（包括長(zhǎng)硬交換導(dǎo)絲）。（3）球囊導(dǎo)管：意大利英泰克公司進(jìn)口的Amphirion Deep球囊導(dǎo)管，球囊直徑1.5～4.0 mm；長(zhǎng)度20～120 mm。

1.3 藥物治療 包括抗凝血療法、抗血小板聚集、血管擴(kuò)張藥物及其他改善循環(huán)藥物治療。

1.4 PTA治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 包括常規(guī)肝腎功能、凝血功能檢測(cè)；踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）檢查；碘過(guò)敏試驗(yàn)；藥物準(zhǔn)備如造影劑、局麻藥、肝素、尿激酶、罌粟堿等。

1.4.2 手術(shù)方法 所有患者根據(jù)術(shù)前CTA結(jié)果判斷狹窄程度并選擇手術(shù)入路。PTA治療均在DSA手術(shù)室進(jìn)行，局部麻醉滿意后，采用皮膚小切口顯露擬定穿刺動(dòng)脈，應(yīng)用改良Seldinger技術(shù)順行穿刺，置入5 F動(dòng)脈鞘，側(cè)壁管接持續(xù)滴注系統(tǒng)；4 FCobra超滑導(dǎo)管在0.89 mm（0.035英寸）超滑導(dǎo)絲指引下至病變血管近側(cè)，經(jīng)鞘管行遠(yuǎn)端動(dòng)脈DSA檢查，明確病變部位、長(zhǎng)度、閉塞程度、遠(yuǎn)端流出道情況以及側(cè)枝循環(huán)情況；借助路徑圖技術(shù)（road mapping），以Diver導(dǎo)管及0.36 mm（0.014英寸）導(dǎo)絲相互配合通過(guò)狹窄或閉塞段，導(dǎo)絲一般要超過(guò)病變段遠(yuǎn)端；造影證實(shí)后，沿導(dǎo)絲送入不同直徑及長(zhǎng)度的Deep球囊，對(duì)病變血管施行球囊擴(kuò)張。再次造影，了解球囊擴(kuò)張效果，PTA成功后直視下縫合動(dòng)脈。根據(jù)病變遠(yuǎn)側(cè)正常血管最近段直徑和病變長(zhǎng)度選擇不同型號(hào)Deep球囊，相鄰的多處短段狹窄盡可能采用長(zhǎng)球囊一次成形，避免反復(fù)擴(kuò)張有可能導(dǎo)致的動(dòng)脈痙攣。球囊擴(kuò)張時(shí)的壓力上限為球囊的爆破壓力（1.4～1.6 MPa），擴(kuò)張過(guò)程中要根據(jù)患者對(duì)擴(kuò)張?zhí)弁吹哪褪苄赃m當(dāng)調(diào)節(jié)球囊擴(kuò)張壓力；在病變處進(jìn)行充分?jǐn)U張2～3次，每次球囊擴(kuò)張的持續(xù)時(shí)間為3 min。術(shù)中造影顯示患肢病變動(dòng)脈通暢，其遠(yuǎn)端主干或側(cè)枝循環(huán)增多為成功；術(shù)中出現(xiàn)血管穿透、側(cè)枝循環(huán)減少或消失，術(shù)后肢體缺血加重為失敗，見(jiàn)圖1～4。

表1 一般資料比較

1.4.3 術(shù)后治療 在監(jiān)測(cè)凝血功能的情況下，常規(guī)給予廣譜抗生素抗感染治療，即時(shí)擴(kuò)血管，燈盞細(xì)辛改善循環(huán)，奧扎格雷鈉抗血小板聚集治療1個(gè)療程（14 d）；普通肝素抗凝3～5 d，于停用普通肝素之前24 h重疊低分子肝素抗凝治療1個(gè)療程。隨訪期內(nèi)持續(xù)口服氯吡格雷50 mg抗血小板聚集治療。

1.5 療效評(píng)定 顯效：間歇性跛行消失，無(wú)靜息痛，潰瘍愈合，患側(cè)足背及脛后動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)，ABI>0.9。好轉(zhuǎn)：間歇性跛行明顯減輕，無(wú)靜息痛，潰瘍縮小，足背或脛后動(dòng)脈恢復(fù)微弱搏動(dòng)。無(wú)變化：無(wú)變化，癥狀及體征同治療前。惡化：間歇性跛行或靜息痛加重，足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)仍完全不能捫及，ABI下降，足或足趾潰瘍范圍擴(kuò)大，甚至不得不行截肢術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 13.0軟件對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2或秩和檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier法計(jì)算PTA患者成形血管累積通暢率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

I組2例（2肢）小腿動(dòng)脈超選失敗，無(wú)法進(jìn)行PTA，納入Ⅱ組繼續(xù)治療。其余45例（52肢）術(shù)后14 d均有不同程度的改善，總的即時(shí)成功率為96.3%（52/54）。其中，30肢為膝下單條動(dòng)脈擴(kuò)張；17肢為2條動(dòng)脈同時(shí)擴(kuò)張；5肢為3條小腿動(dòng)脈同時(shí)擴(kuò)張。

2.1 臨床表現(xiàn) Ⅰ組25肢既往以藥物止痛的患者癥狀改善顯著，6肢伴潰瘍的患者創(chuàng)口較術(shù)前縮小，趨向愈合；間歇性跛行47肢跛距有不同程度增加，僅5肢患者自覺(jué)癥狀無(wú)明顯變化，但術(shù)后復(fù)查ABI較術(shù)前仍有改善。所有成功開(kāi)通血管的患者在隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)需要截肢的情況。Ⅱ組僅10肢（20.4%）的缺血癥狀好轉(zhuǎn)，其余均無(wú)明顯變化。

2.2 PTA相關(guān)并發(fā)癥 Ⅰ組4例（4肢，7.7%）術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中穿刺處血腫形成1例，后血腫自行吸收；切口不愈合1例；遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞1例，患者出現(xiàn)患肢足趾末端發(fā)紺，予尿激酶溶栓治療后好轉(zhuǎn)；1例動(dòng)脈夾層形成，采取較大球囊較長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張壓迫后夾層消失。

2.3 臨床療效 Ⅰ組顯效者29例（55.8%），好轉(zhuǎn)者18例（34.6%），無(wú)變化者5例（9.6%），無(wú)惡化者；Ⅱ組中無(wú)顯效者，好轉(zhuǎn)者10例（21.3%），無(wú)變化者39例（79.6%），無(wú)惡化者；2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.54，P<0.05）。

2.4 ABI值 患者術(shù)后14 d ABI增加值:Ⅰ組為0.52±0.04，Ⅱ組為0.04±0.01，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.654，P<0.01）。隨訪14 d，6、12個(gè)月Ⅰ組的ABI值分別為（0.86±0.03）、（0.80±0.03）和（0.78±0.02），與治療前（0.34±0.04）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為11.796、10.598和10.387，P<0.01）。

2.5 隨訪 隨訪時(shí)間為12～25個(gè)月，平均（16.2±4.4）個(gè)月。1年隨訪率100%，2年隨訪率80.2%（81/101）。Ⅰ組術(shù)后1年、2年一期通暢率分別為88.5%及65.2%，二期通暢率分別為96.3%及83.3%，救肢率為100%，見(jiàn)圖5。Ⅰ組2例分別于術(shù)后12、14個(gè)月因其他原因死亡。隨訪期內(nèi)發(fā)生再狹窄12肢，其中8肢再次成功行PTA后未再?gòu)?fù)發(fā)，其余4肢予藥物治療未行PTA。所有成功開(kāi)通血管的患者在隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)需截肢的情況。Ⅱ組3例死亡，1例（2肢）12個(gè)月后因腎動(dòng)脈平面以下腹主動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈閉塞、多臟器功能衰竭死亡，1例不明原因猝死，1例因腦血管意外死亡；有2例2肢分別于6個(gè)月、18個(gè)月后截肢。

3 討論

隨著社會(huì)的老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，ASO的發(fā)病率逐年增加且病變?cè)节厪?fù)雜，多數(shù)患者存在膝下動(dòng)脈狹窄及閉塞。由于良好的脛動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立，病變局限于腘動(dòng)脈以下的ASO患者可能沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀。而當(dāng)患者出現(xiàn)下肢缺血癥狀時(shí)，往往已經(jīng)發(fā)展到重度肢體缺血（critical limb ischemia，CLI）階段，通常存在嚴(yán)重、廣泛的三支病變，僅20%～30%是單一、局限性病變。早期有效地治療決定良好的預(yù)后，因此必須加以重視。肢體遠(yuǎn)端的旁路手術(shù)曾是解決這一難題的有效方法，但卻受著有無(wú)遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道、有無(wú)合適的靜脈移植物、患者的全身狀況能否耐受麻醉和手術(shù)等諸多因素的限制，真正能接受遠(yuǎn)端旁路手術(shù)的患者極少。文獻(xiàn)報(bào)道，膨體聚四氟乙烯（PTFE）人工血管膝下旁路術(shù)的2年通暢率只有30%～40%[1]，而單純藥物治療也收不到很好的療效。動(dòng)脈硬化閉塞是一種器質(zhì)性病變，至今尚無(wú)一種藥物能使病變動(dòng)脈的斑塊性阻塞完全貫通，目前所用的藥物主要作用在于控制疾病的繼續(xù)發(fā)展，改善患肢的側(cè)支循環(huán)，緩解疼痛和促使?jié)冇?。本研究表明單純藥物治療短期?nèi)可在一定程度上緩解患者當(dāng)時(shí)的缺血癥狀，但是由于未能從根本上解決下肢遠(yuǎn)端的動(dòng)脈病變，患者仍時(shí)刻面臨著癥狀復(fù)發(fā)、傷口不愈合和截肢的危險(xiǎn)，而成功的血管重建能延長(zhǎng)患者的壽命和改善生活質(zhì)量，因此，對(duì)嚴(yán)重肢體缺血患者應(yīng)盡可能的恢復(fù)足部血供。

膝關(guān)節(jié)平面以下的動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（infragenicular PTA，IGPTA）是在微導(dǎo)絲、微球囊出現(xiàn)以后才逐漸開(kāi)展起來(lái)的，其主要目的是緩解靜息痛，促進(jìn)潰瘍愈合，挽救缺血肢體，降低截肢率。手術(shù)的成功與否與病變的部位、長(zhǎng)度、病變血管的鈣化程度及病變的阻塞程度均有很大的關(guān)系[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，膝下動(dòng)脈PTA的技術(shù)成功率78%～100%[3]，1年、2年的一期通暢率分別為13%～81%和48%～78%[4]，阻塞病變超過(guò)10 cm被認(rèn)為是影響技術(shù)成功率和通暢率的不利因素[5]。目前關(guān)于膝下動(dòng)脈病變的手術(shù)和腔內(nèi)治療的對(duì)比研究尚少，但是有較多的臨床證據(jù)推薦對(duì)膝下動(dòng)脈病變應(yīng)當(dāng)首選腔內(nèi)治療[6]。Fa?glia等[7]對(duì)106例足部潰瘍患者進(jìn)行的一項(xiàng)多中心的前瞻性臨床研究顯示，PTA能夠促進(jìn)足部動(dòng)脈重建及側(cè)枝循環(huán)建立，降低截肢平面，并可以重復(fù)操作，并發(fā)癥少。本研究應(yīng)用PTA技術(shù)的成功率和通暢率均達(dá)到甚至高于上述文獻(xiàn)報(bào)道，推薦PTA為膝下動(dòng)脈狹窄的首選治療方法。

決定IGPTA成功的關(guān)鍵和最大難點(diǎn)是導(dǎo)絲能否通過(guò)病變部位血管。影響腔內(nèi)遠(yuǎn)期療效的因素包括病變動(dòng)脈的長(zhǎng)度、口徑、病變多少及流出道通暢情況，病變血管越長(zhǎng)、口徑越細(xì)、病變部位越多則其遠(yuǎn)期通暢率越低[5]。筆者體會(huì)在膝下動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，在放置導(dǎo)絲時(shí)要有耐心，狹窄性病變可在路徑圖指引下直接開(kāi)通，閉塞性病變可根據(jù)動(dòng)脈可能的行徑和鈣化影盡量耐心的探索，輕捻導(dǎo)絲逐步行進(jìn)，以防穿破動(dòng)脈壁或形成動(dòng)脈夾層。用導(dǎo)絲打通閉塞血管時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)血管的刺激，對(duì)一些無(wú)法打通的閉塞病變不可強(qiáng)行打通，以免造成嚴(yán)重并發(fā)癥。膝下動(dòng)脈對(duì)腔內(nèi)操作處理較膝上動(dòng)脈敏感，因此操作過(guò)程中應(yīng)注意適量應(yīng)用解痙藥物，同時(shí)注意術(shù)中全身肝素化。術(shù)后在定期檢測(cè)患者血栓、凝血指標(biāo)指導(dǎo)下，常規(guī)動(dòng)態(tài)應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管及改善循環(huán)等藥物治療，提高了PTA治療效果。

藥物治療主要針對(duì)早期血栓形成和中期的內(nèi)膜增生，防止腔內(nèi)治療病變處血小板聚集導(dǎo)致的早期手術(shù)失敗[8]。筆者建議在強(qiáng)調(diào)藥物治療貫穿于整個(gè)治療過(guò)程的同時(shí)，對(duì)膝下動(dòng)脈缺血的患者首選腔內(nèi)治療，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，重視全身狀況，突出個(gè)體化原則，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷和解決主要病痛，以提高遠(yuǎn)期通暢率為目的。由于本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間短，還需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，其遠(yuǎn)期通暢率有待更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。

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