范銳心 趙妍娟 栗彥芳 于江紅

2.河南省中醫(yī)學(xué)院營養(yǎng)教研室（450053）

3.河南省鄭州人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（450003）

2型糖尿?。╰ype2 diabetes mellitus,T2DM）是一種與生活方式密切相關(guān)的慢性疾病，隨著人們生活行為和飲食結(jié)構(gòu)的改變，T2DM的發(fā)病率逐年上升，而肥胖是T2DM的重要危險因素，80%的T2DM患者在發(fā)病前有過肥胖的歷史[1]。本研究以初診T2DM患者為研究對象，以飲食運動治療為干預(yù)措施，比較在不服用任何降血糖藥物的情況下，干預(yù)措施對不同體重T2DM患者的血糖和體重的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2010年3月至11月我院內(nèi)分泌科門診新診斷的T2DM患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②T2DM病程不超過一年（在前一年中做過體檢或血糖相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)血糖升高者）；③空腹血糖<10mmol/L，餐后2h血糖<15mmol/L；④無嚴(yán)重心、肝、腎及胃腸等疾患。符合入選標(biāo)準(zhǔn)者，經(jīng)過溝通以知情同意、自愿的原則納入為本次研究對象，所有研究對象均為初診且未接受任何降糖治療措施，包括飲食、運動及藥物治療，共136例。超重或肥胖診斷根據(jù)2006年《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[2]，BMI＜24kg/m2為體重正常組，共36例(男20例，女16例)，BMI≥24kg/m2為超重/肥胖組，共100例（男56例，女44例）。

1.2 飲食運動干預(yù)方法

由營養(yǎng)師依據(jù)干預(yù)方案對患者進行一對一培訓(xùn)，教會患者掌握自己每日總熱量的估算方法和食物選擇原則，能量按成人糖尿病每日能量供給量表[3]供給，并對每位患者進行營養(yǎng)評估，結(jié)合患者年齡、病情、飲食習(xí)慣等情況制定能量標(biāo)準(zhǔn)和三大能量營養(yǎng)素的配比，為每位患者制定2份周食譜供參考，教會患者掌握血糖的測試方法；要求患者每天飯后運動1次，每次30min左右，選擇餐后60～90min時間段進行[4]。運動以慢跑為主，運動強度相當(dāng)于50%～60%的最大攝氧量。干預(yù)方案：干預(yù)時間12w，前2w為調(diào)試期，患者每2d自測血糖一次（包括空腹血糖和三餐后血糖），及時反饋給營養(yǎng)師，營養(yǎng)師根據(jù)血糖情況對餐次、餐量進行調(diào)整，同時監(jiān)督患者的運動情況；后10w為維持期，患者每周自測血糖一次，反饋情況給營養(yǎng)師。在干預(yù)期間不服用任何降低血糖的藥物，患者每4w來醫(yī)院復(fù)診一次。

1.3 觀察項目

在干預(yù)前后分別測定身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)，測定空腹和餐后2h血糖和糖化血紅蛋白 (glycosylated hemoglobin,GHbA1c)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件分析處理。計量資料以均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，差異的比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 飲食運動干預(yù)前后兩組血糖和BMI的變化

干預(yù)前，兩組間GHbA1c、空腹和餐后2h血糖差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組GHbA1c、空腹和餐后2h血糖水平均有所下降，超重/肥胖組下降幅度大于正常體重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；超重/肥胖組干預(yù)后BMI明顯下降(P＜0.05)，正常體重組BMI變化不大，見表1。

2.2 飲食運動干預(yù)后兩組患者療效構(gòu)成比的變化

干預(yù)后正常體重組和超重/肥胖組空腹血糖控制理想的比率分別增至16.7%和30%，控制差的比率減少至16.7%和6.0%，餐后2h血糖控制理想的比率分別增至19.4%和32.0%，控制差的比率降為13.9%和5.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)前兩組間空腹和餐后2h血糖各水平比率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后超重/肥胖組控制理想的比率均高于正常體重組，控制差的比率低于正常體重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

飲食治療對任何類型的糖尿病都是行之有效的、最基本的治療措施，對中、重型糖尿病患者，通過飲食治療可以促使病情穩(wěn)定，減少用藥；對于輕型糖尿病患者通過飲食治療可以降低血糖，甚至不用藥就可將血糖控制理想。而運動治療是糖尿病另一項重要的基礎(chǔ)治療措施，運動有助于提高胰島素的敏感性，有利于控制血糖，矯正肥胖體型。

本研究將飲食治療和運動治療結(jié)合起來作為干預(yù)措施，對輕中型新診T2DM患者進行治療，結(jié)果顯示，經(jīng)過12w的飲食運動治療超重/肥胖組BMI明顯下降(P＜0.05)，正常體重組BMI變化不大；兩組患者血糖水平均有降低，且以超重/肥胖組的療效更為顯著，超重/肥胖組空腹和餐后2h血糖水平下降幅度均大于正常體重組 (P＜0.05)。飲食運動干預(yù)減輕超重/肥胖者體重的可能機制：針對超重/肥胖個體的飲食控制可使機體的能量攝入和能量消耗達到負(fù)平衡從而促進體重的減輕，而長期的適當(dāng)運動能增強脂肪細胞中酶的活性，加強脂肪分解，促進多余脂肪的消耗[5]，不僅使超重/肥胖者的體重減輕，體成分也得到改善（脂肪減少，肌肉增加）。超重/肥胖組血糖的降低優(yōu)于正常組的可能原因有二：其一，超重/肥胖組體重明顯降低，改善了糖脂代謝；其二，超重/肥胖組體重顯著降低，減輕了胰島素抵抗。超重/肥胖是T2DM的重要發(fā)病因素，經(jīng)過飲食運動干預(yù)使超重/肥胖患者的體重減輕，改善了肥胖這一危險因素，進而改善了糖脂代謝[6]。在血糖水平相同的情況下，胰島素抵抗和β細胞功能受損存在著不均一性，超重/肥胖患者胰島素抵抗更明顯，而體重正常患者胰島素分泌、胰島細胞受損程度更重[7]，經(jīng)過干預(yù)以后，超重/肥胖組的體重減輕，胰島素抵抗得到明顯改善，因此在體重仍大于正常組的情況下血糖的改善明顯優(yōu)于正常體重組。

表1 飲食運動干預(yù)前后兩組間血糖和BMI的變化(±s)

表1 飲食運動干預(yù)前后兩組間血糖和BMI的變化(±s)

注：與同組內(nèi)干預(yù)前比較，* P＜0.05；與正常體重組同期比較，△P＜0.05

BMI(kg/m2) FBG (mmol/L) 2hPG(mmol/L) GHbA1c(%)正常體重組超重/肥胖組干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后22.34±1.57 21.75±1.89 26.84±2.51△23.75±2.09*△7.50±2.05 6.65±1.90*7.34±2.27 5.98±1.81*△10.95±3.22 9.12±3.51*11.33±3.61 7.40±3.44*△6.96±1.28 6.35±1.07*7.05±1.55 5.96±1.43*△

表2 干預(yù)后兩組患者療效構(gòu)成比的變化[例（%）]

此研究表明合理的飲食運動干預(yù)能夠有效降低新診T2DM患者的血糖，尤其對于超重/肥胖者，治療作用更加明顯，約有30%左右的超重/肥胖新診輕中度T2DM患者經(jīng)過單純飲食運動治療血糖可以控制理想。提示在臨床工作中，對于新診輕中度T2DM患者，尤其是合并肥胖者可以先試用積極的飲食運動治療3個月左右，這樣不僅可以減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還可以提高患者的生活質(zhì)量。

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