田虹

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急癥科，天津300211）

感染已成為成功搶救危重患者的障礙之一[1]，盡管重癥醫(yī)護(hù)診治技術(shù)在不斷改進(jìn)，院內(nèi)感染的發(fā)生率仍居高不下，特別是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)獲得性感染，可導(dǎo)致患者膿毒癥、膿毒性休克、多臟器功能不全甚至多臟器功能衰竭而死亡。危重患者更易發(fā)生醫(yī)院感染[2]。在綜合ICU的院內(nèi)感染中，革蘭陰性桿菌的感染較嚴(yán)重，且耐藥性日益突出。本文回顧分析ICU中感染患者革蘭陰性病原菌分布以及對(duì)抗菌藥物耐藥性的變化,為早期經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素、合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2008年1月～2009年1月我院ICU收治的165例患者的臨床資料。男93例，女72例?；A(chǔ)病以肺炎、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾患為主，尚有多臟器功能不全、外科、婦科等術(shù)后、心腦血管病、癌癥等。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本的收集及送檢 能自行咳嗽咳痰的患者，經(jīng)充分漱口后留取深部痰液；氣管插管或氣管切開者用無菌吸痰管吸取深部呼吸道分泌物以及支氣管肺泡灌洗時(shí)吸取的分泌物至無菌痰液收集

器中送檢；尿液用無菌管獲取（幾乎所有患者均留置導(dǎo)尿）送檢；用無菌收集器留取局部分泌物；血培養(yǎng)及中心靜脈導(dǎo)管頂端置于細(xì)菌培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)。標(biāo)本經(jīng)常規(guī)鑒定。

1.2.2 藥敏測(cè)試 最低抑菌濃度測(cè)試盒主要由我院感染科實(shí)驗(yàn)室提供，藥敏紙片和抗生素主要由中國(guó)藥品生物制品鑒定所提供。AT CC25922、ATCC27853為質(zhì)控株。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，凡是入住ICU48 h后，有感染的臨床表現(xiàn)（或在原有感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的感染灶），且血、痰、尿、中心導(dǎo)管頂端等培養(yǎng)有細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)者，均可診斷ICU內(nèi)獲得性感染（痰培養(yǎng)需連續(xù)2次為同一細(xì)菌）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析，相對(duì)數(shù)主要用率和構(gòu)成比表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)及感染部位的分布 ICU共分離出菌株252株，其中革蘭陰性（G-）菌株124株（49.2%）、革蘭陽性（G+）菌株81株（32.1%）、真菌47株（18.7%）。124株革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌占37.9%，大腸埃希菌占18.5%，肺炎克雷伯桿菌10.5%，其他占33.1%。感染部位以呼吸道感染居首位（95例，占76.6%），其次為泌尿道感染（8例，占6.5%）、傷口感染（5例，占4.1%）、盆腔引流感染、腹腔引流感染、腸道感染（均為4例，分別占3.2%），肛周感染、深靜脈管尖感染（均為2例，分別占1.6%）。

2.2 藥敏結(jié)果 見表1。從表1可以看出，在我綜合ICU病房中，G-菌總體對(duì)復(fù)方新諾明敏感性最差，耐藥率為79%；其次是三代頭孢類抗生素、哌拉西林/他唑巴坦；而對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率相對(duì)較低，為20.2%、23.4%。

表1 2008年1月～2009年1月ICU分離的G-菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥性[株（%）]

3 討論

3.1 綜合ICU病房革蘭陰性菌感染的特點(diǎn) 在革蘭陰性菌中，致病菌以革蘭陰性桿菌為主。在綜合ICU病房中，因長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、氣管插管或切開、呼吸機(jī)的應(yīng)用、留置靜脈導(dǎo)管、皮質(zhì)激素、革蘭陰性菌易于定植于環(huán)境生存等等，使革蘭陰性桿菌的感染機(jī)會(huì)增加，對(duì)于藥物的耐藥性日趨增強(qiáng)。革蘭陰性菌的特殊結(jié)構(gòu)，也要求我們每位臨床醫(yī)生合理使用抗生素，否則會(huì)加重病情的發(fā)展。若亂用抗生素，會(huì)破壞革蘭陰性菌外膜的特異多糖和核心多糖，使得脂類A暴露，釋放內(nèi)毒素而加重病情。

3.2 革蘭陰性菌感染部位分布 調(diào)查表明，本院綜合ICU內(nèi)革蘭陰性菌感染主要分布于呼吸道，所占比例明顯高于其他部位。其主要原因是ICU病人病情重，多處于昏迷狀態(tài)，咳嗽反射受抑制，氣道分泌物排出困難，口咽部定植菌誤吸等導(dǎo)致[4]。

3.3 病原菌分布

3.3.1 我院綜合ICU病房分離出的病原菌以革蘭陰性菌為主，銅綠假單胞菌居其首位，與有關(guān)報(bào)道基本一致[5]。鄭瑞強(qiáng)等[6]認(rèn)為，患者銅綠假單胞菌感染多為內(nèi)源性感染，定植于口咽部或胃腸道的細(xì)菌進(jìn)入呼吸道所致，也有一部分可通過患者之間相互交叉感染引起。

3.3.2 在分離出的252株菌株中，以G-菌為主，占49.2%；其次為G+菌，占32.1%；余18.7%為真菌。和其他醫(yī)院分布大抵相同，但我院ICU G-菌比率均低于其他醫(yī)院[7]。在G-菌中，以下細(xì)菌居前3位，銅綠假單孢菌占37.9%、大腸埃希菌占18.5%、肺炎克雷伯菌為10.5%，其他占33.1%，和其他醫(yī)院有關(guān)報(bào)道大體一致[8]，但部分其他醫(yī)院肺炎克雷伯菌排位更靠前。其原因，可能是與其他醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)時(shí)間不同而菌落有所變化以及與地域差異有關(guān)；與我院綜合ICU 2005~2006年度病原菌分布相比較，相似中略有變化，2008年度仍以G-菌為主，但比例略有上升，其次為G+菌，較前略下降，真菌感染有小幅上升趨勢(shì)。而在G-菌中，銅綠假單孢菌和大腸埃希菌仍為前兩位，但前者比例較前降低、后者略有上升趨勢(shì)。明顯不同的是肺炎克雷伯菌感染增加明顯，已躍居第3位，應(yīng)引起我們的重視。

3.4 革蘭陰性菌對(duì)抗生素的耐藥性 分析124株G-菌的藥敏結(jié)果，G-菌總體對(duì)復(fù)方新諾明敏感性最差，耐藥率為79%（其中銅綠假單孢菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)復(fù)方新諾明均具有較高的耐藥性，分別為91.5%、91.3%、100%）；其次是三代頭孢類抗生素及哌拉西林/他唑巴坦，均在50%以上；喹諾酮類抗生素（銅綠假單孢菌耐藥率小于30%，肺炎克雷伯菌耐藥率高于75%，大腸埃希菌耐藥率大于85%）、阿米卡星、慶大霉素耐藥性在35%~55%之間；而對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率相對(duì)較低，為20.2%、23.4%（銅綠假單孢菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥性分別為29.8%、17.4%、0；對(duì)美羅培南耐藥性分別為34.0%、17.4%、7.7%），和同期其他醫(yī)院基本一致，而與我院2005～2006年度相比有所差異，為阿米卡星耐藥性最低；同期其他醫(yī)院和我院2005～2006年度的銅綠假單胞菌雖對(duì)亞胺培南、美羅培南有較低的耐藥性，但對(duì)頭孢派酮/舒巴坦耐藥性最低，甚至低于10%?？梢奊-菌耐藥菌株已有所變化，并且耐藥現(xiàn)象較前嚴(yán)重。

上述比較提示了不同ICU之間有差異，同一ICU在不同時(shí)間也有變異，說明持續(xù)對(duì)ICU院內(nèi)感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)具有重要意義。在G-菌中，特別是銅綠假單胞菌是正常菌群，耐藥機(jī)制多而復(fù)雜，耐藥性特強(qiáng)，清除很困難，對(duì)于ICU患者的預(yù)后以及管理均有很大的影響[9]。加強(qiáng)病原學(xué)及耐藥檢測(cè)，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、減少多重耐藥菌產(chǎn)生、降低醫(yī)院感染率具有重大意義[10]。由于患者病情危重、免疫功能低下、大量使用抗菌藥物及接受多種有創(chuàng)性檢查和治療，極易引發(fā)醫(yī)院感染和出現(xiàn)耐藥，加強(qiáng)其病原學(xué)及耐藥監(jiān)測(cè)，了解其流行菌株分布和耐藥趨勢(shì)，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、減少多重耐藥菌產(chǎn)生、降低醫(yī)院感染率具有重大意義[9]。由于各地區(qū)各ICU病原菌分布不完全相同，病原菌對(duì)抗生素的耐藥性也有一定差異，應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行病原學(xué)檢查，但由于病原學(xué)結(jié)果回報(bào)的周期較長(zhǎng)，故不能一味地等待細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果再選擇用藥，這樣往往會(huì)貽誤最佳搶救時(shí)機(jī)，使病情惡化，因此應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，提高搶救成功率。對(duì)于ICU獲得性重癥細(xì)菌感染可采取降階梯治療方案，重拳猛擊，迅速控制感染，通過綜合的預(yù)防和治療措施，有效地控制ICU醫(yī)院感染，使患者得到全面、迅速、有效的救治。

ICU是搶救危重病人重地，由于患者病情危重、免疫功能低下、大量使用抗菌藥物及接受多種有創(chuàng)性檢查和治療，極易引發(fā)醫(yī)院感染和出現(xiàn)耐藥，加強(qiáng)其病原學(xué)及耐藥監(jiān)測(cè)，了解其流行菌株分布和耐藥趨勢(shì)，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、減少多重耐藥菌產(chǎn)生、降低醫(yī)院感染率具有重大意義[9]。

［1］Rozaidi SW,Sukro J,Dan A.The incidence of nosocomail infection in the intensive care uint[J].Med J Malaysia,2001,56(2):207

［2］沈洪.急診危重病合并感染的降階梯治療策略[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14(8)：451

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2001

［4］王江橋，吳威士.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查及預(yù)防[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33(4)：529

［5］周小潔，王丹，林錫芳，等.ICU院內(nèi)感染細(xì)菌分布及耐藥性分析[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2005,5（5）：1082

［6］鄭瑞強(qiáng)，楊毅，邱海波，等.綜合性ICU獲得性感染的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，4(1)：1

［7］張鉑，秦英智.經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床意義[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20(2)：119

［8］王建兵，徐寧，石漢振，等.7例SARS死亡病例繼發(fā)細(xì)菌感染菌型分布及耐藥分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(9)：523

［9］余雪濤，劉美描，王佩芬，等.我院重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭氏陰性菌譜及其耐藥性連續(xù)7年的回顧分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2009，23（2）：91

［10］王東浩，王偉，王勇強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性細(xì)菌感染臨床調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（2）：151