逯海波，褚月頡，郝兆虎，鄭志魁，丁 群，孟樹優(yōu)，王鵬華

（天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院足病科，衛(wèi)生部及天津市激素與發(fā)育重點實驗室，天津300070）

糖尿病足（diabetic foot,DF）是發(fā)生于糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者的與下肢遠端神經(jīng)異常和伴有不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞（1999年WHO）。DM在我國已經(jīng)成為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，成年人中DM和糖尿病前期的患病人數(shù)已經(jīng)達到9240萬和1億4820萬[1]。DM患者中有15%~20%會在其病程中發(fā)生DF潰瘍（DF ulcer,DFU）[2]。DFU因其截肢率高，愈合速度慢，嚴重影響著患者生活質(zhì)量，同時也給患者及社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔[3]。由于長期承受著疾病的痛苦和巨大的經(jīng)濟負擔，患者往往存在各方面的心理情緒改變，目前對于DFU患者的治療只重視抗感染、改善循環(huán)及局部清創(chuàng)減壓等，而對可能存在的社會心理問題關(guān)注不夠，甚或沒有關(guān)注。為此，本研究從行為、情緒、社會支持方面比較社會心理因素在DFU和DM患者中的發(fā)生情況，為進一步研究心理因素是否影響DFU愈合做準備。

1 對象與方法

1.1 對象 選自2008年8月~2009年8月在我院接受住院治療的DFU患者共319例，按照DFU組的納入及排除標準，最終入選本組的DFU患者106例，其中男76例，女30例，年齡40~82歲，平均（62.7±9.8）歲。DM 病程 5~26年，平均（12.2±6.3）年。潰瘍病程3 d~2年，中位病程為30 d。按照Wagner分級，106例患者中Wagner 2級30例，3級38例，4級38例。將同期在我院接受住院治療的DM患者根據(jù)其住院號（住院號是由我院住院部根據(jù)患者住院時間先后統(tǒng)一編制，所有住院患者有且只有1個住院號）尾號的奇偶，選出尾號為奇數(shù)的患者總計485例，然后按照DM組的納入及排除標準，最終入選本組的DM患者160例，其中男性114例，女性46例，年齡 50~72歲，平均年齡為（61.4±10.6）歲，DM 病程 5~20年，平均病程（10.6±7.2）年。

1.1.1 DFU組納入標準 （1）符合1999年WHO推薦的DM診斷標準；（2）2008年8月~2009年8月期間在我院足病科住院的符合《糖尿病足國際臨床指南》DF診斷標準的患者；（3）Wagner分級2~4級的患者，不包括0、1和5級的患者。

1.1.2 DM組納入標準 （1）2008年8月~2009年8月期間在我院住院治療的符合1999年WHO推薦的DM診斷標準的患者；（2）既往無足潰瘍病史的患者。

1.1.3 研究對象的統(tǒng)一排除標準 （1）病情嚴重不能堅持晤談與接受問卷調(diào)查；（2）不能自理和文盲的患者；（3）已被精神病醫(yī)院確診并接受治療的精神疾病患者，既往有酒精和藥物依賴史的患者，有腦器質(zhì)性疾病史的患者；（4）妊娠期及哺乳期婦女；（5）DM病程<5年的患者。

所有符合納入標準的患者在征得患者本人及其家屬同意，簽署知情同意書后方可入組。對于在研究期間多次住院的患者僅算1份病例，以其最后一次住院的結(jié)果為準。

1.2 方法

1.2.1 心理行為評估 符合納入標準的患者在入院第2周向其發(fā)放心理評定問卷，并按統(tǒng)一指導(dǎo)語自行完成各項的測試；對自行填寫有困難的患者則由檢查者逐條讀出題目，并以中性的不帶任何暗示和偏向的方式，把問題的意義告訴被測試者。所有問卷的發(fā)放、評價均由同一人員完成。

1.2.1.1 A型行為類型（Type A Behavior Pattern,TABP）評價：TABP由Friedman等[4]于1959年提出。主要特征包括：過分的抱負、固執(zhí)、好爭辯、急躁、緊張、大聲說話、匆匆忙忙、好沖動、富含敵意、具有攻擊性。目前我國使用的A型行為問卷（TABP Questionnaire,TABPQ）是一種自陳式問卷，1987年協(xié)作組南京會議根據(jù)7687人的常模調(diào)整后的標準為：A型37~50分；A－型30~36分；M型27~29分：B－型20~26分；B型1~19分。本研究將A－型歸入TABP。

1.2.1.2 抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale,SDS）：此量表系Zung[5]于1965年編制的，用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化。20個條目按1~4級評分，計算出總粗分。通過計算出的總粗分除以80（最高總分）得到抑郁嚴重指數(shù)，指數(shù)越高，抑郁程度越重。評分指數(shù)在0.5以上者為有抑郁傾向。

1.2.1.3 焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）：由Zung[6]于1971年編制，從量表構(gòu)造的形式到具體評定的方法，都與SDS十分相似，20個條目按1~4級評分，計算出總粗分。通過計算出的總粗分乘以1.25(轉(zhuǎn)化系數(shù))以后取整數(shù)部分得到標準分，標準分50分以上為存在焦慮傾向。

1.2.1.4 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）：由肖水源等于1986年在參考國外有關(guān)資料的基礎(chǔ)上自行設(shè)計編制的。SSRS只有10個條目，3個維度，分別為客觀支持（2，6，7條目），主觀支持（1，3，4，5條目），對支持的利用度（8，9，10條目），分別計算各維度的得分及總得分。

1.2.2 DFU的治療 所有入選DFU患者的診療均由同一治療團隊遵循國際糖尿病足病共識推薦原則進行，包括血糖、血壓、血脂等綜合治療，下肢血管的評估，感染的診斷與治療，減壓，改善血運和局部清創(chuàng)等。

1.2.3 足病患者并發(fā)癥的評價標準

1.2.3.1 血運評估：當踝肱指數(shù)（ankle-brachial index,ABI）<0.7認為存在足部缺血。ABI<0.5或下肢動脈超聲檢查狹窄比>75%為重度下肢缺血。

1.2.3.2 周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）診斷：10 g尼龍單絲評測足底淺感覺；棉絮于足背評估觸覺；128 Hz音叉試驗評估深感覺。當上述3項檢查中2項或2項以上出現(xiàn)異常時認為存在DPN。

1.2.3.3 糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy,DN）：存在微量白蛋白尿，尿白蛋白排出率>20 μg/min認為存在腎功能損害[7]。

1.2.3.4 糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）：根據(jù)患者入院眼底鏡檢查將Ⅰ~Ⅲ期歸為非增殖期改變（nonproliferative DR,NPDR），將Ⅳ~Ⅵ期及黃斑病變歸為增殖期改變(proliferative DR,PDR)。

1.2.3.5 血脂異常：血清總膽固醇（TC）>5.72mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）>3.64 mmol/L和/或總甘油三酯（TG）>1.7 mmol/L。

1.2.3.6 吸煙史：每日吸煙10支以上，連續(xù)5年以上；飲酒史：有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量＞80 g/d，酒精量（g）=飲酒量（mL）×酒精含量（%）×0.8。

1.2.3.7 超重：根據(jù)入院時身高、體重，計算體重指數(shù)（body mass index,BMI），以 BMI≥24 kg/m2認為體型超重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對測定結(jié)果采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的以±s表示，非正態(tài)分布者以M（Q）表示；對計數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示。對計量資料行2組獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料、合并癥及并發(fā)癥情況 DFU組符合入組標準的患者共106例，56例（52.8%）既往有足潰瘍史；60例（56.6%）有吸煙史，20例（18.9%）有飲酒史；既不吸煙也不飲酒的患者42例（39.6%），既吸煙又飲酒的16例（15.1%）；受教育程度為高中以下文化水平72例（67.9%）；超重的患者68例（64.2%）。兩組病例的一般資料在下肢缺血方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，22.6%DFU患者為重度缺血，而在DM組僅為10.6%（P=0.029）。

2.2 兩組病例心理行為測評的比較 見表1。

2.2.1 TABP比較 兩組間行為類型分布比較，DFU組中49.1%（52例）的患者為TABP，高于DM組（31.3%，50例），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）。

2.2.2 情緒障礙比較 兩組間患者情緒障礙（包括焦慮和抑郁）發(fā)生情況的對比，結(jié)果顯示DFU組抑郁發(fā)生率為49.1%，DM組為25.0%；焦慮在2組的發(fā)生率分別為34.0%和20.0%，抑郁和焦慮在兩組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.000和0.011）。

2.2.3 社會支持比較 兩組社會支持得分的比較結(jié)果表明，DFU組在總分及客觀支持得分上均低于DM 組患者（分別為 41.3±7.5vs46.9±3.6，10.3±3.6vs 13.6±4.6），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 值均小于 0.001）。

表1 DFU組與DM組心理行為測評的比較

3 討論

TABP患者在長期社會心理因素刺激下，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)處于高喚醒狀態(tài)，兒茶酚胺類激素分泌增加，進而通過對脂類代謝[8]、血流動力學(xué)和血液流變學(xué)的影響，使血管外周阻力、血液粘度增加進而加重心臟負荷，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的病理生理變化，終致糖尿病的發(fā)生。

3.1 兩組患者合并TABP情況 DFU患者中合并TABP者多于DM患者（P<0.05），提示合并TABP的DM患者在其病程中更易發(fā)展成為DFU。Cottier等[9]通過比較正常人群與PAD患者之間的TABP發(fā)現(xiàn)，TABP是周圍血管疾病的危險因素之一。在李敬永等[10]研究中發(fā)現(xiàn)，TABP患者缺乏飲食控制及定期復(fù)查的習(xí)慣。同時TABP患者性格急躁、缺乏耐心以及生活壓力大均可導(dǎo)致其血糖控制水平差[11-12]，進而加速了DM向DFU轉(zhuǎn)變進程。

3.2 兩組患者情緒障礙發(fā)病率情況 DFU患者抑郁發(fā)病率高于DM患者24.1%（P=0.000），與抑郁類似，DFU患者焦慮發(fā)病率高于DM患者14.0%（P=0.011）。DFU是DM的最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，DFU患者較DM有更大的心理負擔，其病程長，致殘率高，遠期生存率低[13]，潰瘍復(fù)發(fā)率高，常常又合并心腎功能不全?；颊唛L期承受著疾病痛苦和巨大的經(jīng)濟負擔，引起患者抑郁、焦慮等不良情緒。

3.3 兩組患者社會支持情況 筆者發(fā)現(xiàn)DFU患者在總分及客觀支持得分上低于DM患者（P均小于0.001），分析原因為：DFU是DM致殘、致死的主要原因，對患者的身心健康危害極大。DFU治療費用極高[3]，并且隨著病程的延長病人的醫(yī)療費用會進一步增加，同時隨著病人自理能力的逐漸下降，對家屬的依賴性增加，都可加重其家庭負擔，導(dǎo)致其社會支持差。社會支持具有減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用。許多定量研究證明[14]，社會支持與應(yīng)激引起的心身反應(yīng)成負相關(guān)。其次，社會支持低下本身可以導(dǎo)致患者個體產(chǎn)生不良心理體驗，如孤獨感、無助感，而較好的社會支持則可以維持病人良好的情緒體驗[15]。

本研究病例數(shù)尚少，相關(guān)結(jié)論需進一步的大規(guī)模前瞻性的臨床研究證實。但本研究結(jié)果提示在給予DFU患者的診療中，應(yīng)充分重視DFU患者可能已經(jīng)存在的心理行為問題及其潛在危險性，并建議給予相應(yīng)的心理干預(yù)。

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