羅 飛，謝曉強(qiáng)，劉冉錄，徐 勇

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

前列腺癌（PCa）的發(fā)病率占?xì)W美國(guó)家男性惡性腫瘤的第一位，死亡率僅次于肺癌，占第二位，90%以上的前列腺癌患者確診時(shí)年齡超過(guò)60歲[1]，有文獻(xiàn)報(bào)道其平均發(fā)病年齡為72歲[2]。我國(guó)前列腺癌發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于西方國(guó)家，但隨著人口老齡化及生活條件的改善，我國(guó)前列腺癌總體發(fā)病率也有增高的趨勢(shì)[3]。由于前列腺癌的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，所以，我國(guó)70歲以上老年男性前列腺癌的發(fā)病率必然也會(huì)增加。本文通過(guò)對(duì)24例70歲以上（含70歲）前列腺癌并行恥骨后前列腺癌根治術(shù)的患者進(jìn)行圍手術(shù)期各項(xiàng)檢查指標(biāo)的比較以及跟蹤隨訪評(píng)估高齡前列腺癌患者行恥骨后根治性前列腺切除術(shù)的可行性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2005年以來(lái)共收治前列腺癌患者470余例，行恥骨后前列腺癌根治術(shù)的200余例，其中70歲以上的患者24例。24例患者年齡為70～76歲，平均年齡72.6歲。就診原因除1例為前列腺增生經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TUR-P）術(shù)后發(fā)現(xiàn)外，其余均以排尿困難（14例）以及體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）增高（9例）就診，入院時(shí)PSA水平為7.53～82.32 ng/mL?；颊呷朐汉笮兄蹦c指檢（DRE）以及影像學(xué)檢查，并行前列腺穿刺確診（表1）。24例患者中具有基礎(chǔ)疾病的13例（13/24），分別為2型糖尿病、高血壓、冠心病、二尖瓣關(guān)閉不全、十二指腸潰瘍等，患有兩種或兩種以上疾病者3例（3/24），平素患者均自行服藥治療。根據(jù)TNM分期[4]聯(lián)合患者所做的檢查對(duì)患者病情作出判斷（表2），本組的12例T3期患者均給予3個(gè)月新輔助治療后實(shí)施手術(shù)。

表1 24例前列腺癌患者直腸指檢以及影像學(xué)檢查結(jié)果Tab 1 The DRE and the imaging studies of 24 patients with PCa

表2 術(shù)前對(duì)前列腺癌患者TNM分期及分級(jí)的評(píng)估Tab 2 The assessment of the TNM staging and grading

1.2 手術(shù)及圍手術(shù)期并發(fā)癥 患者均在全麻手術(shù)下行恥骨后前列腺癌根治術(shù)，手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間3.5 h。平均出血量400 mL，需輸血者11例，輸血量400～1000 mL。出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥10例，3例術(shù)后血壓升高，給予對(duì)癥治療后血壓降至平時(shí)水平。2例術(shù)后出現(xiàn)切口感染，1例給予抗感染治療后愈合，另1例二次手術(shù)縫合配合抗感染治療后愈合。1例出現(xiàn)泌尿系感染，1例出現(xiàn)急性冠脈綜合征，1例出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，分別給予對(duì)癥治療后病情恢復(fù)平穩(wěn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況 在隨訪完全的21例患者中，隨訪時(shí)間4～43個(gè)月，患者3周后拔出尿管，參照文獻(xiàn)的控尿標(biāo)準(zhǔn)[5]，19例患者出現(xiàn)不同程度尿失禁，16例患者于6個(gè)月后基本恢復(fù)，2例1年后仍使用尿墊，1例尚未到6個(gè)月，目前仍有輕度尿失禁。1例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，給予尿道內(nèi)冷刀切開(kāi)術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后患者TNM分期及Gleasn分級(jí)見(jiàn)表3。對(duì)19例患者術(shù)后即刻行輔助內(nèi)分泌治療（康士德或氟他胺+諾雷德或達(dá)菲林或抑那通），3個(gè)月后查PSA≤0.2 ng/mL停藥。以排尿困難為首發(fā)癥狀就診的14例患者術(shù)后6個(gè)月（除1例目前尚未到6個(gè)月外）有12例患者恢復(fù)尿控。

表3 術(shù)后前列腺癌TNM分期及分級(jí)Tab 3 The TNM staging and grading after the operation

2.2 術(shù)前術(shù)后PSA水平變化 隨訪完全的21例患者入院時(shí)PSA水平位于7.53～82.32 ng/mL之間，均不同程度高于正常（4 ng/mL），該21例患者術(shù)前最后一次 PSA 為（29.78±20.94）ng/mL，出院 3個(gè)月后檢測(cè)PSA為（0.06±0.08）ng/mL，對(duì)手術(shù)前后PSA值進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果P≤0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前19例生存（19/21），3例生化復(fù)發(fā)（3/21），仍進(jìn)行間斷內(nèi)分泌治療。1例死于腦出血，1例死于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。

3 討論

前列腺癌根治術(shù)是器官局限的、生存期至少10年、分化良好、全身情況較好患者的首選治療方法，已成為局限性前列腺癌的首選治療方法[6]。對(duì)于70歲以上的局限性前列腺癌患者來(lái)說(shuō)，圍手術(shù)時(shí)期的高風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)本身所帶來(lái)的并發(fā)癥使很多患者放棄了該治療方法而選擇姑息治療，同時(shí)前列腺癌的細(xì)胞生物學(xué)行為極不確定，其臨床發(fā)展的自然病程難以預(yù)測(cè)[7]。但德國(guó)海德?tīng)柋ご髮W(xué)Pfitzenmaier等[8]比較了兩組不同年齡(≥70歲和<70歲)前列腺癌根治術(shù)后的生存率和預(yù)后情況，指出高年齡前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)后預(yù)期生存時(shí)間并不比低年齡組患者差。本組病例均選擇無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或器質(zhì)性疾病的老年患者行前列腺癌根治術(shù)。對(duì)于T3期前列腺癌是否行前列腺癌根治術(shù)尚有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)T3期給予新輔助治療后行根治術(shù)，可降低腫瘤分期，降低切緣陽(yáng)性率[9]；對(duì)于術(shù)后病理為T(mén)3或≤T2但伴有高危因素的（Gleason評(píng)分大于7或切緣陽(yáng)性或病理淋巴結(jié)陽(yáng)性）的患者需要進(jìn)行輔助內(nèi)分泌藥物治療[10]。若患者出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)同樣需進(jìn)行內(nèi)分泌藥物治療，如PSA≤0.2 ng/mL并持續(xù)3～6個(gè)月，可以停藥，如PSA＞4 ng/mL則應(yīng)開(kāi)始新一輪治療[11]。

本組資料結(jié)果顯示影響手術(shù)效果的因素包括：（1）腫瘤的分級(jí)和分期：前列腺癌根治術(shù)后的生存率與腫瘤的病理分級(jí)和分期密切相關(guān)[12]，在一定程度上，二者呈負(fù)相關(guān)，因此治療上首先要考慮患者的腫瘤病理分級(jí)和分期。（2）由于老齡患者體質(zhì)弱，需特別注意術(shù)中出血。孫潁浩等[13]在解剖前列腺尖部時(shí)采取控制性降壓及結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的措施，取得滿(mǎn)意效果。患者術(shù)中的體位也是影響出血的因素之一，Barré等[14]報(bào)道187例恥骨后前列腺癌根治術(shù)患者通過(guò)術(shù)中取Trendelenburg位，使髖部伸展，結(jié)果術(shù)中平均出血量明顯較平臥位減少。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，出血對(duì)于高齡前列腺癌患者的威脅也逐步降低。（3）圍手術(shù)期并發(fā)癥包括直腸、輸尿管口損傷，術(shù)后淋巴瘺、下肢深靜脈血栓及嚴(yán)重的肺栓塞、心肌梗死等。因此，術(shù)后應(yīng)盡早鼓勵(lì)患者活動(dòng)，止血藥物用量宜少，以減少心血管并發(fā)癥[15]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生率約為9%，本組資料顯示圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為41.7%（10/24），可能是由于患者年齡偏大，且部分患者伴有基礎(chǔ)疾病，并且手術(shù)對(duì)機(jī)體可造成一定的損傷，故導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥增多。但如果仔細(xì)觀察患者病情，減少可能導(dǎo)致并發(fā)癥的因素并及時(shí)作出相應(yīng)治療，圍手術(shù)期并發(fā)癥仍可以得到防治。（4）術(shù)后尿失禁。手術(shù)引起的尿失禁主要是因?yàn)槔s肌受損，患者年齡、種族和伴發(fā)的其他疾病等對(duì)術(shù)后尿失禁發(fā)生率均未見(jiàn)影響[16]。由于外科技術(shù)的提高，在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療單位，前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的發(fā)生率已完全達(dá)到能夠被醫(yī)生和患者接受的程度，一般<5%。拔除尿管時(shí)多數(shù)患者有不同程度的尿失禁，在積極的提肛鍛煉及生物反饋治療下，多數(shù)患者的控尿能力會(huì)在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。本組隨訪的21例患者19例出現(xiàn)術(shù)后尿失禁，16例患者在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)控尿能力。（5）術(shù)后尿道狹窄、排尿困難多為膀胱頸狹窄。膀胱頸黏膜和尿道黏膜對(duì)端吻合不佳、膀胱頸整形時(shí)頸口太小、尿路感染及吻合口處炎癥等均可引起膀胱頸狹窄。對(duì)于膀胱頸狹窄嚴(yán)重、擴(kuò)張治療失敗者可以行冷刀膀胱頸部狹窄切開(kāi)。本組有1例出現(xiàn)術(shù)后拔出尿管后排尿困難，再入院后給予患者腔內(nèi)冷刀切開(kāi)狹窄環(huán)，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

綜上所述，對(duì)于70以上的老年男性，在無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，前列腺癌根治術(shù)是可行的。

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