方文勝 ，王邦茂 ，劉文天 ，呂宗舜 ，梁 麗 ，楊玉龍

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科,天津300052；2.天津港口醫(yī)院消化科，天津300456）

賁門失弛緩癥(achalasia cardia，AC)是一種食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，以食管下括約肌(LES)松弛障礙導(dǎo)致食管排空延遲為特征，臨床上以吞咽困難、胸骨后不適和返流為主要表現(xiàn)，部分患者有體重下降[1]。治療有生活方式改變、中西藥物、內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射、外科手術(shù)、腹腔鏡下Heller切開(kāi)術(shù)、支架和針灸等。內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張具有效果可靠、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、可重復(fù)、避免手術(shù)、可門診實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)而易被醫(yī)生和患者接受，目前為賁門失弛緩癥的首選治療方法。對(duì)73例賁門失弛緩癥患者進(jìn)行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)治療，并進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪觀察，探討其臨床療效、療效影響因素和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 資料 選擇2000年1月～2009年12月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診，根據(jù)臨床表現(xiàn)、食管鋇餐造影、內(nèi)鏡檢查及食管測(cè)壓檢查確診為賁門失弛緩癥的73例患者，排除有禁忌證、手術(shù)治療、繼發(fā)性及資料不完善患者。其中男性30例，女性43例；年齡10～76歲，平均40.74(s17.22)歲；病史1月～20年，平均4.38(s 5.17)年。臨床表現(xiàn)為體重下降47例（64.38%），吞咽困難66例（90.41%），胸骨后不適 44例（60.27%），返流 58例（79.45%），有 2例（2.74%）僅表現(xiàn)為夜間咳嗽。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)

1.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)心電圖、胸片、血常規(guī)及凝血系列檢查，同時(shí)消除患者緊張、恐懼等心理，簽署知情同意書(shū)。術(shù)前12h禁食，術(shù)前15min肌注哌替啶50 mg和地西泮10 mg，其余準(zhǔn)備同普通胃鏡檢查。

1.2.1.2 擴(kuò)張方法：常規(guī)胃鏡檢查，采用美國(guó)Boston公司Rigiflex氣囊系統(tǒng)(直徑30 mm，長(zhǎng)徑100 mm)。插入胃鏡至胃竇，排除其他疾患。經(jīng)活檢孔置入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲在胃竇內(nèi)退鏡。檢查氣囊是否漏氣。沿導(dǎo)絲插入涂有潤(rùn)滑油的氣囊擴(kuò)張器。再次插入胃鏡，內(nèi)鏡直視下將氣囊之中點(diǎn)定位于賁門最狹窄處，胃鏡退至距氣囊口側(cè)端2～3 cm處。直視下緩慢注氣擴(kuò)張，氣囊注氣量主要根據(jù)患者具體情況，與患者事先約定疼痛所能忍耐程度的手語(yǔ)表示法，以疼痛明顯，但可以忍受為度。擴(kuò)張后放氣拔出氣囊及導(dǎo)管。內(nèi)鏡復(fù)查賁門口損傷、出血情況和遠(yuǎn)端上消化道，并發(fā)癥予對(duì)應(yīng)處理，仔細(xì)觀察是否有腹痛、氣促、發(fā)熱等情況，退鏡。

1.2.1.3 術(shù)后處理：留院密切觀察24 h，觀察包括胸及腹痛、嘔血、黑便、呼吸及發(fā)熱等情況，術(shù)后3 h進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后1 d進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)后2 d進(jìn)食軟食，術(shù)后予抑酸、抗炎治療。

1.2.2 臨床癥狀程度評(píng)價(jià)采用計(jì)量標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)表1。臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)[2]：臨床癥狀完全消失，或者總分不超過(guò)3分，或者臨床癥狀評(píng)價(jià)改善至少2分?；颊呖偡稚儆?分，但仍要求進(jìn)一步治療，認(rèn)為治療失敗。

1.2.3 隨訪觀察 根據(jù)上述臨床癥狀程度評(píng)價(jià)表設(shè)立調(diào)查表，通過(guò)醫(yī)院資料（門診和住院）及電話，計(jì)算擴(kuò)張術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的臨床癥狀分?jǐn)?shù)，并且每年隨訪，判斷緩解和復(fù)發(fā)時(shí)間，并詢問(wèn)患者滿意度及是否改為其他治療方法。

表1 臨床癥狀程度評(píng)價(jià)表Tab 1 Eckardt symptom score

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量數(shù)據(jù)采用計(jì)數(shù)、均數(shù)（x）、標(biāo)準(zhǔn)差（s）、標(biāo)準(zhǔn)誤（sx）、中位數(shù)和最大值及最小值；定性數(shù)據(jù)采用百分比；緩解率采用Kaplan-Meier生存曲線，緩解率的比較采用log-rank檢驗(yàn)，影響因素采用Cox回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 隨訪時(shí)間為1～120個(gè)月，平均39.57（s29.36）個(gè)月，隨訪 1～12 個(gè)月有 12 例，12～36個(gè)月有23例，36～60個(gè)月有19例，60個(gè)月以上有19例?；颊吖策M(jìn)行了97次擴(kuò)張術(shù)，每例行擴(kuò)張1~4次，其中總擴(kuò)張1次的有55例，2次13例，3次4例，4次1例。每次擴(kuò)張術(shù)行擴(kuò)張1～4次，每次持續(xù) 30 s～5 min，壓力 259～517 mmHg。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 擴(kuò)張后黏膜滲血有41例（42.27%），賁門黏膜撕裂4例（4.12%），嚴(yán)重胸痛2例（2.06%），無(wú)穿孔、嘔血或黑便并發(fā)癥，術(shù)后有臨床表現(xiàn)但確診為胃食道返流病8例（8.57%）；有4例患者曾經(jīng)肉毒注射治療，1例復(fù)發(fā)后行外科手術(shù)治療；有4例患者術(shù)后間斷或規(guī)律口服硝苯地平、質(zhì)子泵抑制劑和黏膜保護(hù)劑，加用藥物前緩解情況為觀察及隨訪范圍；有2例男性患者（63歲和73歲）擴(kuò)張后3年死于食管癌癥。

2.3 術(shù)后治療效果 患者臨床癥狀程度評(píng)價(jià)有明顯改善，Kaplan-Meier生存曲線顯示：75%的患者緩解月數(shù)達(dá)12個(gè)月（sx3.83），50%的患者緩解月數(shù)達(dá)62個(gè)月（sx19.31），隨訪10年累積緩解率見(jiàn)圖1。

圖1 隨訪10年累積緩解率Fig 1 Cumulative remission rate with pneumatic dilation during 10-year period

圖2 2次擴(kuò)張后緩解率比較Fig 2 Differential remission rate after the first and second dilation

2.4 擴(kuò)張次數(shù)對(duì)緩解率的影響 有18例患者行2次及以上擴(kuò)張，比較每位患者第1次和第2次擴(kuò)張，Kaplan-Meier生存曲線顯示：第1次擴(kuò)張后75%的患者緩解月數(shù)達(dá)1個(gè)月（sx0.68），而第2次擴(kuò)張后75%的患者緩解月數(shù)達(dá)12個(gè)月（sx8.61），第2次擴(kuò)張后緩解率好于第1次（log-rank檢驗(yàn)：χ2=10.16，df=1，P=0.001），2次擴(kuò)張后緩解率比較見(jiàn)圖2。

2.5 年齡對(duì)緩解率的影響 Kaplan-Meier生存曲線顯示：75%的年齡≤40歲患者緩解月數(shù)可達(dá)6個(gè)月（sx3.18），而75%的年齡＞40歲患者緩解月數(shù)為23.69個(gè)月（sx7.587），年齡＞40歲患者緩解率好于年齡≤40歲患者（log-rank檢驗(yàn)：χ2=4.354，df=1，P=0.037），兩個(gè)年齡組緩解率比較見(jiàn)圖3，Cox回歸分析顯示緩解時(shí)間與年齡有關(guān)（χ2=62.166，df=49，P=0.098）。

圖3 年齡≤40歲與＞40歲擴(kuò)張后緩解率比較Fig 3 Differential remission rate of the age(up to 40 years and older than 40 years)

2.6 性別對(duì)緩解率的影響 本隨訪觀察結(jié)果經(jīng)Cox回歸分析顯示緩解率與性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系（χ2=0.379，df=1，P=0.538）。

3 討論

賁門失弛緩癥是一種少見(jiàn)的食管動(dòng)力障礙性疾病，其主要特征是食管體部收縮無(wú)力和食管下端括約肌在吞咽時(shí)完全不能或部分不能正常松弛，食管靜息壓升高，導(dǎo)致食管擴(kuò)張的一種疾病。其病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能與感染、遺傳、免疫等因素有關(guān)。繼發(fā)于食管癌、胃癌、南美錐蟲(chóng)病及特發(fā)性假性腸梗阻等則稱為繼發(fā)性賁門失弛緩癥。內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門失弛緩癥的主要機(jī)制是應(yīng)用機(jī)械擴(kuò)張的原理，強(qiáng)行過(guò)度擴(kuò)張，使部分平滑肌松弛或斷裂而失去張力，減輕LES壓力以改善食管重力排空，達(dá)到治療目的，目前被廣泛使用，但患者對(duì)此治療術(shù)后反應(yīng)不一。影響經(jīng)內(nèi)鏡氣囊擴(kuò)張術(shù)療效的因素有LES壓力，年齡，球囊直徑，之前是否進(jìn)行過(guò)肉毒注射，擴(kuò)張次數(shù)及壓力，持續(xù)時(shí)間，性別，呼吸道癥狀等。

年齡方面，眾多學(xué)者認(rèn)為利于內(nèi)鏡氣囊擴(kuò)張術(shù)療效因素是年長(zhǎng)患者，而不利于療效的因素為小于40歲[3]，本隨訪觀察也顯示年輕患者緩解時(shí)間短，更易復(fù)發(fā)；性別方面，雖然本隨訪觀察結(jié)果顯示緩解時(shí)間與性別無(wú)關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為不利于療效的因素是男性[4]，特別是年輕男性對(duì)直徑30 mm擴(kuò)張氣囊反應(yīng)差；球囊直徑方面，本隨訪觀察顯示采用直徑30 mm擴(kuò)張氣囊，短期及長(zhǎng)期緩解率與國(guó)內(nèi)外報(bào)道結(jié)果相似，但低于直徑40 mm及以上擴(kuò)張氣囊[5-6]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大直徑氣囊與穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，本次隨訪顯示未出現(xiàn)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。擴(kuò)張次數(shù)方面，本隨訪也證實(shí)多次擴(kuò)張可延長(zhǎng)患者癥狀緩解時(shí)間[6]。

擴(kuò)張術(shù)前后LES壓力測(cè)定和鋇餐檢查對(duì)治療的選擇和療效的評(píng)判較為客觀和重要[7-8]，不利于療效的因素是初始LES壓力高 (＞15～30 mmHg)，第1次擴(kuò)張后LES壓力減少＜50%，但上述患者擴(kuò)張術(shù)前后進(jìn)行LES壓力測(cè)定和鋇餐檢查的數(shù)量不多。

與其他治療方法相比，眾多國(guó)內(nèi)資料表明，療效方面，內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療在短期和長(zhǎng)期總有效率方面均優(yōu)于內(nèi)鏡下注射肉毒桿菌毒素治療；外科手術(shù)、腹腔鏡下Heller切開(kāi)術(shù)優(yōu)于內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張。副作用及并發(fā)癥發(fā)生率方面，內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療高于內(nèi)鏡下注射肉毒桿菌毒素治療，而經(jīng)腹開(kāi)放性括約肌切開(kāi)治療高于內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療[9]。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下Heller切開(kāi)術(shù)并胃底折疊術(shù)最為有效[10]，但內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)在經(jīng)濟(jì)療效比方面具有優(yōu)勢(shì)[11]。

綜上，根據(jù)患者意愿和療效的影響因素，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，使用內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門失弛緩癥，仍是比較有效、安全和經(jīng)濟(jì)的一種方法,但對(duì)于年輕患者（年齡≤40歲），特別是年輕男患者，最佳的治療選擇有待進(jìn)一步研究。

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