王 樂，張志辰，張允嶺

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

近期發(fā)表的中國缺血性卒中亞型（CISS）是對以往的低分子肝素治療急性卒中試驗（TOAST）分型[1]的重要修訂與補充，對于急性缺血性卒中的急性期治療、二級預防以及卒中相關研究如臨床試驗、流行病學和基因學研究都至關重要。本研究從缺血性卒中的始發(fā)證候類型與遠期臨床結局為研究切入點，將CISS分型與中醫(yī)證候要素的關系進行了初步比較分析。

1 臨床資料

1.1 病例來源 所有病例均來源于2008年7月—2009年8月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院、北京人民醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、河北醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、煤炭總醫(yī)院的患者，共 227 例，年齡（66.56±12.15）歲，性別（男/女）比例為135/92，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（26.32±10.09），發(fā)病時間（25.82±2.79）h。患者年齡以 60歲以上老年人為主，性別構成比例差異無統(tǒng)計學意義；BMI大于亞洲人平均指數(shù)為25，發(fā)病時間平均在25.82 h。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局全國腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病診斷療效評定標準（試行）》[2]、《中風病辨證診斷標準（試行）》[3]，西醫(yī)診斷標準依據(jù)1995年第4屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管病診斷要點》[4]中的急性腦梗死診斷標準。

1.3 病因診斷標準 根據(jù)病史，結合心電圖、心臟彩超、經(jīng)顱多普勒（TCD）、計算機斷層掃描（CT）或核磁共振成像（MRI）、CT冠脈造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）等結果，按照CISS分型方法，將入組的缺血性卒中分為以下3個組。

1.3.1 主動脈弓粥樣硬化 1）急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時受累。2）沒有與之相對應的顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄≥50%）的證據(jù)。3）沒有心源性卒中（CS）潛在病因的證據(jù)。4）沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù)。

1.3.2 顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化 1）無論何種類型梗死灶（穿支動脈區(qū)孤立梗死灶除外），有相應顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。2）對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）。3）需排除心源性卒中。

具體分類時，可將以上2條合并為大動脈粥樣硬化（LAA）。

1.3.3 心源性卒中 1）急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮質(zhì)在內(nèi)的梗死灶。2）無相應顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)。3）不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。4）有心源性卒中證據(jù)。

1.3.4 穿支動脈疾?。≒AD） 由于穿支動脈口粥樣硬化或小動脈纖維玻璃樣變所導致的急性穿支動脈區(qū)孤立梗死灶稱為穿支動脈疾病。

1.4 納入標準 符合中醫(yī)中風診斷；符合西醫(yī)急性腦梗死診斷；發(fā)病72 h以內(nèi)；年齡35歲以上，80歲以下者。

1.5 排除標準 短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；發(fā)病超過72 h；經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者；精神病者；嚴重的肢體障礙或意識障礙不能配合者；有血液病病史或正在服用抗凝藥物者。

1.6 治療方法 全部患者按照急性腦梗死予抗凝、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦組織治療,顱內(nèi)高壓時予以脫水利尿治療。

1.7 隨訪 對入選患者記錄發(fā)病后3個月時的Barthal指數(shù)（BI）來評價預后。對所有入組腦梗死患者隨訪3個月，評價發(fā)病后3個月時的BI，規(guī)定BI 0～85分為預后較差，90～100分為預后較好。

2 研究方法

2.1 證候要素判斷方法 本研究根據(jù)《中風病辨證診斷標準（試行）》[3]提取證候要素。調(diào)查前對各單位相關填表人員進行培訓，按統(tǒng)一的病例調(diào)查表、報告表填寫相關內(nèi)容，包括一般項目、現(xiàn)病史、入院時的四診信息、理化檢查、治療情況等。資料完成后采取雙人雙錄入法進行數(shù)據(jù)采集，以保證數(shù)據(jù)的準確性。中醫(yī)證候根據(jù)中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組所制定的“中風病辨證診斷標準（試行）”，分為風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證，統(tǒng)一進行證候要素賦分，記為“急性期證候要素總分”，并根據(jù)總分≥7分該證候要素成立，7～14分為輕度，15～22分為中度，≥23分為重度。

2.2 統(tǒng)計方法 采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，并進行雙人雙錄入核對；數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。各項指標中，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，用Spearman等級相關法對相關性進行分析。檢驗水準取α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 辨證類型分布比較 納入研究的患者中，血瘀證占到半數(shù)以上的比例，火證、痰證次之，氣虛證作為中風時的始發(fā)證卻很少見。見表1。

表1 證類分型分布情況Tab.1 The distribution of syndrome types

3.2 卒中類型與預后的關系 此次納入研究的患者可以分為心源性卒中、大動脈粥樣硬化性卒中、穿支動脈疾病3類，其中，大動脈粥樣硬化性卒中占50%以上，而心源性卒中約占10%，心源性卒中預后情況較差者高于其他類型卒中的比例，而穿支動脈疾病患者往往預后較好，見表2。而中醫(yī)辨證分型方面發(fā)現(xiàn)，辨證屬火證者預后不佳，辨證屬血瘀證者占50%以上，其比例雖然較高，但預后較差者較少，見表3。

3.4 中醫(yī)證候類型與CISS分類相關性比較 將證候類型與CISS分型結果進行相關性分析（Spearman），結果見表4。

表2 CISS分型結果分布情況Tab.2 The distribution of subtypes according to CISS criterion 例

表3 中醫(yī)證候與預后的關系比較Tab.3 The relationship between Chinese syndromes type and prognosis例

表4 證候要素與CISS分型相關性分析Tab.4 The correlation of syndrome factors and CISS classification

結果表明，火證（相關系數(shù)0.49，P=0.009）、血瘀證（相關系數(shù)0.55，P=0.004）與心源性卒中具有相關性；而痰證與大動脈粥樣硬化性卒中相關（相關系數(shù)0.38，P=0.001），風證與穿支動脈疾病相關（相關系數(shù) 0.47，P=0.009）。

4 討論

CISS與其他分型標準相比[5-9]，包含了病因及發(fā)病機制的診斷。在病因診斷中，提出了一個新的名稱“穿支動脈疾病”，其診斷標準非常簡單，沒有梗死灶直徑的要求，也沒有“腔梗綜合征”臨床表現(xiàn)的要求，排除了其他疾病，考慮由穿支動脈本身病變所導致的穿支動脈區(qū)孤立梗死灶。而該分類與風證密切相關，風者，善行數(shù)變，其表現(xiàn)形式多樣，這與穿支動脈疾病高度相似，沒有確定的臨床表現(xiàn)，但卻蘊含著該種卒中亞型具有區(qū)別于其他證類的預后結局。辨證分型中的血瘀證、痰證分別與心源性卒中、大動脈粥樣硬化性卒中相關，說明痰、瘀是中醫(yī)病因病機中重要的病理產(chǎn)物，同時也是發(fā)病原因；火證與心源性卒中具有相關性，火證具有來勢兇猛、預后兇險的特征，這與心源性卒中發(fā)病急驟，發(fā)病即達高峰的特點十分相似。

證候類型是基于中醫(yī)四診信息加以辨析的分類結果，研究表明[10-11]，證候類型存在一定的規(guī)律性，且可以用數(shù)據(jù)挖掘手段進行分析歸類，而CISS是病因病機的分類模型，兩種假說模型之間的必然聯(lián)系，因此這兩種假說模型具有較高的相似度。CISS分型與中醫(yī)證類對于卒中綜合征的描述具有一定的相似性，臨床實際應用時，若沒有足夠的證據(jù)進行CISS分型，則以中醫(yī)辨證指導治療及判斷臨床預后，往往能夠提高臨床診療效率。

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