王坤坤，周 蕾，鞏 路，龐 杰

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染免疫科，天津300052）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種累及多系統(tǒng)、多器官并伴有多種自身抗體生成的自身免疫性疾病。腎臟是SLE最常累及的重要器官之一。50%~70%的SLE患者病程中會出現(xiàn)腎臟受累的臨床表現(xiàn)，即狼瘡腎炎[1]。狼瘡腎炎的臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型尿、腎功能減退，其中以蛋白尿最為常見。尿蛋白的檢測對評估狼瘡腎炎疾病活動、評價治療效果和判斷預(yù)后都有重要意義[2]。臨床上最常采用的是24 h尿蛋白定量測定法，但由于留取尿液時間長，常存在定時不準(zhǔn)確、部分尿液丟失、患者依從性差等問題，影響結(jié)果的判斷。因此，國外學(xué)者推薦使用尿蛋白與尿肌酐比值評價腎臟疾病患者尿蛋白排出情況[3]。國內(nèi)也有應(yīng)用該方法檢測腎臟疾病患者尿蛋白排出情況的報道[4-6]，然而這一方法是否同樣適用于SLE患者尿蛋白的評估，目前尚少見相關(guān)研究。本文通過觀察晨尿蛋白/尿肌酐比值與24 h尿蛋白的相關(guān)性，探討晨尿蛋白/尿肌酐比值是否可以替代24 h尿蛋白定量，用于監(jiān)測SLE患者的尿蛋白的排出情況。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 收集2010年2月~2010年10月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染免疫科住院確診的SLE患者，篩選其中24h尿蛋白定量≥150mg患者60例，其中男 5例，女 55例，平均年齡（36.75±13.05）歲。所有入選患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均無糖尿病、高血壓病、血液透析、腎功能異常、妊娠等。所有入選患者均于入院后2 d內(nèi)檢測24 h尿蛋白定量及晨尿尿蛋白/尿肌酐比值。留取尿標(biāo)本方法：晨尿留取后留24 h尿，晨尿標(biāo)本、24 h尿標(biāo)本均于當(dāng)天測定。

1.2 研究方法 尿蛋白檢測采用改良的雙縮脲法，尿肌酐檢測采用堿性苦味酸動力學(xué)法。分析尿蛋白/尿肌酐比值與24 h尿蛋白定量的相關(guān)性，應(yīng)用受試者工作曲線（ROC曲線），根據(jù)最佳敏感性和特異性確定晨尿尿蛋白/尿肌酐比值診斷24 h尿蛋白定量為0.50、1.00和3.00 g的診斷界點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及繪制ROC曲線。24 h尿蛋白與晨尿蛋白/尿肌酐的比較采用Pearson相關(guān)回歸分析，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 晨尿蛋白/尿肌酐比值與24 h尿蛋白定量的相關(guān)性分析 將入選患者的晨尿蛋白/尿肌酐比值與24 h尿蛋白定量進(jìn)行相關(guān)性分析，r=0.84，P＜0.01，提示兩者間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系（圖1）。

2.2 晨尿蛋白/尿肌酐比值診斷價值評價 以24 h尿蛋白定量分別≥0.50、1.00和3.00 g為界點,分別繪制晨尿蛋白/尿肌酐比值的ROC曲線，結(jié)果顯示24 h尿蛋白定量≥0.50 g時，以晨尿蛋白/尿肌酐比值0.40作為界點的特異性為80%，敏感性為89%（圖2）；24 h尿蛋白定量≥1.00 g時，以晨尿蛋白/尿肌酐比值0.92作為診斷界點的特異性為93%，敏感性為94%（圖3）；24 h尿蛋白定量3.00 g時，以晨尿蛋白/尿肌酐比值2.60作為診斷界點的特異性為90%，敏感性為100%（圖4）。

圖1 晨尿蛋白/尿肌酐比值與24 h尿蛋白定量的相關(guān)性分析

圖2 晨尿蛋白/尿肌酐比值診斷24 h尿蛋白定量大于0.5 g時的ROC曲線

圖3 晨尿蛋白/尿肌酐比值診斷24 h尿蛋白定量大于1 g時的ROC曲線

圖4 晨尿蛋白/尿肌酐比值診斷24 h尿蛋白定量大于3 g時的ROC曲線

3 討論

尿蛋白定量檢查對評價狼瘡腎炎患者疾病活動及對治療的反應(yīng)情況至關(guān)重要。24 h尿蛋白定量是目前診斷蛋白尿的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。24 h尿蛋白測定法控制了尿液流速對尿蛋白的影響，而具有較高的準(zhǔn)確性，但是其尿液收集過程需時長，受患者依從性影響較大。國外已有研究表明，糖尿病腎病、妊娠、腎移植患者尿蛋白/尿肌酐比值與24 h尿蛋白定量均有良好的相關(guān)性[2-3]。美國腎臟基金會-慢性腎臟病臨床實踐指南（NKFK/DOQI）也建議用隨機尿或晨尿蛋白/尿肌酐比值代替24 h尿蛋白定量監(jiān)測尿蛋白的排出變化情況。

尿蛋白和尿肌酐的濃度由各自的腎排泄率和腎小管對水的重吸收情況決定，在同一次尿標(biāo)本中二者相對于水的重吸收率基本相同。尿蛋白/尿肌酐比值與尿蛋白量之間數(shù)量關(guān)系的決定因子是尿肌酐量，而個體的尿肌酐量與性別、年齡、肌肉量相關(guān)，正常人尿肌酐排泄量是比較穩(wěn)定的，但可受運動和腎功能影響。故本研究采用晨尿以減少活動對結(jié)果的影響，且入選的SLE患者腎功能均是正常的（血 BUN＜7.1 mmol/L，Cr＜133 μmol/L）。

本研究結(jié)果顯示SLE患者晨尿蛋白/尿肌酐比值與24 h尿蛋白定量有良好的相關(guān)性（r=0.84，P＜0.01），與國外報道相一致[7]。

為探討晨尿蛋白/尿肌酐比值與24 h尿蛋白定量的數(shù)量級關(guān)系，本研究應(yīng)用ROC曲線進(jìn)一步分析，24 h尿蛋白定量≥0.50、1.00和3.00 g分別對應(yīng)于晨尿蛋白/尿肌酐比值≥0.40、0.92和2.60，其敏感性和特異性達(dá)到最佳。與國內(nèi)辛崗等[4]的研究結(jié)果基本吻合。因此，晨尿蛋白/尿肌酐比值測定能夠反映24 h尿蛋白量，具有快速、簡便等特點，可以用于SLE患者臨床上診斷蛋白尿和隨訪指標(biāo)，尤其適用于門診患者檢查。但若需要精確的評估患者尿蛋白排泄量時，晨尿蛋白/尿肌酐比值尚有一定的局限性，仍需檢測24 h尿蛋白定量，因此尚不能完全摒除24 h尿蛋白定量的方法。

目前晨尿蛋白/尿肌酐比值相對于24 h尿蛋白定量不同診斷界點的對應(yīng)值國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論。個體差異和測定方法不同導(dǎo)致了不同的研究所得的晨尿蛋白/尿肌酐比值相對于24 h尿蛋白定量的診斷界值出現(xiàn)差異[5]。Wahbeh等[7]研究發(fā)現(xiàn)，24 h尿蛋白定量≥0.50、1.00、3.50 g分別對應(yīng)于晨尿蛋白/尿肌酐比值≥0.72、1.20、3.23，而本研究中尿蛋白/尿肌酐比值較低可能與研究對象選擇性偏倚有關(guān)。國內(nèi)辛崗等[4]的研究發(fā)現(xiàn)Ccr＞10 mL/min時隨意尿或晨尿蛋白/尿肌酐與24 h尿蛋白定量均高度相關(guān)，而Ccr≤10 mL/min時則無相關(guān)。說明采用尿蛋白/尿肌酐比值時應(yīng)該考慮到腎功能的情況，而本研究中的入選患者均為腎功能正常者，因此沒有進(jìn)一步分析腎功能對結(jié)果的影響，還有待于多中心、大規(guī)模臨床試驗的研究。

［1］Mansour S,Mansoor K,Ziba F.The protein-creatinine ratio in spot morning urine samples and 24 h urinary protein excretion in patients with systemic lupus erythematosus[J].Rheumatol Int,2009,29(5):503

［2］Yamasmit W,Chaithongwongwatthana S,Charoenvidhya D,et al.Random urinary protein-to-creatinine ratio for prediction of signif icant proteinuria in women with preeclampsia[J].J Matern Fetal NeonatalMed,2004,16(5):275

［3］Hironobu N,Yasuhiro K,Toshiya O.Estimation of 24-hour urine protein quantity by the morning-urine protein/creatinine ratio[J].Clin Exp Nephrol,2007,11(2):142

［4］辛崗，王芳，王梅，等.點時間尿蛋白與尿肌酐比值檢測的臨床應(yīng)用評價[J].中華腎臟病雜志,2005,21(5)：247

［5］任偉，蘭雷，黃業(yè)華，等.晨尿蛋白/尿肌酐比值和24 h尿蛋白定量的相關(guān)性分析[J].臨床腎臟病雜志，2008，8(9):402

［6］劉德貝，曹艷林，吳建華，等.隨機尿蛋白與尿肌酐比值測定臨床分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2010,7(4):293

［7］Wahbeh AM,Ewais MH,Elsharif ME.Comparison of 24-hour urinary protein and protein-to-cretinine ratio in the assessment of proteinuria[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2009,20(3):443