王 寧 ，張雪君 ，蔡躍增 ，周 蕾

（1.天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，天津300203；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，天津300052；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染免疫科，天津300052）

2009年10月美國(guó)風(fēng)濕病年會(huì)上，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）共同發(fā)布了新的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)以受累關(guān)節(jié)多寡作為主要指標(biāo)，關(guān)節(jié)炎需經(jīng)超聲波(US)或磁共振成像(MRI)證實(shí)，并排除了其他疾病所致為前提[1]。由此可見(jiàn)新的標(biāo)準(zhǔn)下MRI在診斷RA中起著重要作用。本文旨在探討RA的MRI表現(xiàn)，為臨床診斷RA特別是早期RA提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2007~2011年77例診斷RA的臨床資料，所有病例均符合ACR/EULAR2010分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。其中女性56例，男性21例，年齡19～67歲，平均48.8歲。臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫、脹、痛、晨僵，病史從1月到30年不等。

1.2 MRI掃描 采用GE公司1.5T Signa MR掃描機(jī)檢查。常用序列有SE、FSE序列及脂肪抑制序列。手部掃描參數(shù)：T1WI（SE）：TR/TE（500/9 ms），T2WI（FSE）：TR/TE(2600/68 ms)；膝關(guān)節(jié)的掃描參數(shù)：T1WI（SE）：TR/TE(4900/82 ms)，T2WI（FSE）:TR/TE（5400/83 ms）；踝關(guān)節(jié)的掃描參數(shù)：T1WI（SE）；TR/TE(500/10 ms)，T2WI（SE）:TR/TE（400/10 ms）。各關(guān)節(jié)FOV為120～300 mm，層厚3～5 mm。分別進(jìn)行矢狀位、冠狀位及軸位掃描。增強(qiáng)檢查包括矢狀位、冠狀位、軸位T1WI。使用對(duì)比劑為國(guó)產(chǎn)釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量為0.1 mmol/kg體重，掃描序列采用 SE（T1WI）。

2 結(jié)果

77個(gè)病例中，累及雙手及腕關(guān)節(jié)36例（31強(qiáng)化、5平掃）、膝關(guān)節(jié)40例（10強(qiáng)化、30平掃）、踝關(guān)節(jié)1例（平掃+強(qiáng)化），平掃與強(qiáng)化沒(méi)有重疊。

2.1 手及腕關(guān)節(jié)RA的MRI征像 36例雙手及腕關(guān)節(jié)MRI檢查均顯示雙側(cè)滑膜增厚，31例增強(qiáng)檢查中26例雙側(cè)均顯示血管翳，增厚的滑膜及血管翳呈結(jié)節(jié)狀、新月形等呈 T1、長(zhǎng) T2信號(hào)（圖 1、2），圍繞在腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)周?chē)?，增?qiáng)掃描可見(jiàn)不同程度強(qiáng)化；26例顯示骨髓水腫（圖3），表現(xiàn)為骨內(nèi)不規(guī)則、云絮狀長(zhǎng)T2信號(hào)；骨侵蝕出現(xiàn)12例，呈蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞（圖4）；12例出現(xiàn)腱鞘炎，表現(xiàn)為伸肌腱和（或）屈肌腱鞘增厚，為長(zhǎng)T2高信號(hào)；軟組織腫脹出現(xiàn)32例，為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織膨隆，呈不規(guī)則網(wǎng)格狀強(qiáng)化；關(guān)節(jié)積液出現(xiàn)16例，表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)內(nèi)長(zhǎng)T2信號(hào)。

2.2 膝關(guān)節(jié)RA的MRI征像 40例膝關(guān)節(jié)MRI檢查中，34例出現(xiàn)滑膜增厚，表現(xiàn)為片狀、結(jié)節(jié)狀等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，10例增強(qiáng)掃描中4例可見(jiàn)血管翳；20例可見(jiàn)骨髓水腫，以股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端最為多見(jiàn)，表現(xiàn)為骨質(zhì)內(nèi)不規(guī)則片狀長(zhǎng)T2信號(hào)；28例可見(jiàn)軟骨局限性或彌漫性破壞，以髕股及股脛關(guān)節(jié)軟骨破壞為著；20例可見(jiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)侵蝕，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)不規(guī)整，呈蟲(chóng)蝕狀；26例出現(xiàn)半月板損傷（圖5），表現(xiàn)為半月板形態(tài)不規(guī)整或顯示不清，于T2WI見(jiàn)片狀高信號(hào)；4例可見(jiàn)前交叉韌帶或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，為前交叉韌帶或內(nèi)側(cè)副韌帶的長(zhǎng)T2信號(hào)；32例可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)積液；24例出現(xiàn)軟組織腫脹；5例可見(jiàn)腘窩囊腫，表現(xiàn)為腘窩處半膜肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間橢圓形長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界清晰。

圖1 T1WI增強(qiáng)顯示下尺橈關(guān)節(jié)滑膜增厚(↑)

圖2 T1WI增強(qiáng)顯示雙側(cè)第4掌指關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性血管翳，新月形圍繞在第四掌指關(guān)節(jié)周?chē)?↑)

圖3 T2WI壓脂像示尺橈骨遠(yuǎn)端、月骨、三角骨骨髓內(nèi)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)(↑)

圖4 T1WI橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞(↑)，另可見(jiàn)腕骨骨質(zhì)不規(guī)整

圖5 T2WI壓脂像示膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板前角三度損傷(↑)

2.3 踝關(guān)節(jié)RA的MRI征像 1例踝關(guān)節(jié)MRI平掃加強(qiáng)化，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)內(nèi)不規(guī)則滑膜增厚，距骨骨髓水腫，踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹。

77例病人中2例類(lèi)風(fēng)濕因子及RA 5項(xiàng)檢查均為陰性，雙手MRI增強(qiáng)檢查均可見(jiàn)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)及雙側(cè)部分指間關(guān)節(jié)滑膜增厚與血管翳形成，并有腕骨及部分掌骨骨髓水腫，雙腕關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，考慮類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，臨床結(jié)合多關(guān)節(jié)腫脹3個(gè)月病史，實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高，考慮為早期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。按新的診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析，此兩例RA評(píng)分均為7分，符合RA。

3 討論

3.1 RA病理過(guò)程 RA是一種系統(tǒng)性自身免疫疾病，它以慢性破壞性滑膜炎為主要特征?，F(xiàn)普遍認(rèn)為滑膜增殖是疾病最早期階段，臨床出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、腫脹和晨僵。然后血管翳形成、關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)去礦化、軟骨破壞、軟骨下骨侵蝕、纖維性強(qiáng)直與骨性強(qiáng)直。類(lèi)風(fēng)濕發(fā)病最初的幾個(gè)月是關(guān)鍵時(shí)期，在這期間，會(huì)發(fā)生不可逆性關(guān)節(jié)損害，60%患者開(kāi)始出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性雙手小關(guān)節(jié)炎[2]。因此，RA的早期診斷、早期治療顯得尤為重要。

3.2 ACR/EULAR2010RA診斷標(biāo)準(zhǔn)與不同影像學(xué)方法的對(duì)比 近年來(lái)，臨床普遍反應(yīng)ACR 1987的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)不能滿(mǎn)足人們對(duì)早期RA診斷的需求，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)廢除了原標(biāo)準(zhǔn)中的晨僵、皮下結(jié)節(jié)、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎和雙手X線(xiàn)平片改變4項(xiàng)，按患者的受累關(guān)節(jié)情況、血清學(xué)檢查、滑膜炎的病程和急性時(shí)相反應(yīng)物4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分在6分以上即診為RA，其中滑膜炎通過(guò)臨床或影像學(xué)確定[1]。有學(xué)者通過(guò)不同的影像學(xué)方法對(duì)26例RA患者肱骨頭骨質(zhì)侵蝕情況進(jìn)行評(píng)估，MRI可顯示其中25例患者的骨質(zhì)侵蝕（96%），US顯示 24例（92%），CT20例(77%)，CR19例（73%）[3]。X 線(xiàn)平片因軟組織分辨率差，無(wú)法看到滑膜、軟骨及骨髓的改變，發(fā)現(xiàn)骨侵蝕要比實(shí)際發(fā)病晚6月到1年，而MRI在RA起病4月就可以檢測(cè)到骨侵蝕[4]。CT雖然在檢測(cè)小的骨質(zhì)破壞方面比X線(xiàn)有優(yōu)勢(shì)，但是仍有軟組織分辨率差的特點(diǎn)，同樣無(wú)法顯示滑膜、軟骨及骨髓水腫。MRI可同時(shí)評(píng)價(jià)骨及軟組織情況，可區(qū)分軟骨和滑膜，可以顯示RA的全部病理過(guò)程，常被認(rèn)為是顯示滑膜病變及早期RA的金標(biāo)準(zhǔn)[5-7]。

3.3 RA的主要MRI表現(xiàn)及其診斷價(jià)值

3.3.1 早期RA 新的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括兩項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)即抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）和類(lèi)風(fēng)濕因子（RF），本研究中2例患者實(shí)驗(yàn)室檢查都呈陰性，但臨床根據(jù)影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)診斷為RA早期，并對(duì)其進(jìn)行了抗類(lèi)風(fēng)濕藥物治療，效果明顯?？梢?jiàn)影像學(xué)特別是MRI在RA的早期診斷中起著重要的作用。滑膜增厚是RA最早期、最主要的改變，血管翳是RA的特征性改變，一項(xiàng)對(duì)早期RA腕關(guān)節(jié)MRI與臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，血管翳是早期RA所有MRI陽(yáng)性征象中特異性、準(zhǔn)確性最高的，滑膜增厚特異性和準(zhǔn)確性稍差[8]。本文2例早期RA在MRI均可見(jiàn)滑膜增厚與血管翳形成，早于血清學(xué)指標(biāo)。研究表明，抗CCP抗體具有較高的特異性，為97.4%[9]，相對(duì)RF對(duì)診斷RA更有特異性[10]。本研究結(jié)果顯示這兩個(gè)指標(biāo)和影像學(xué)之間沒(méi)有相關(guān)性，有待通過(guò)更大樣本進(jìn)行研究。

3.3.2 RA的MRI表現(xiàn)

3.3.2.1 滑膜增厚與血管翳：滑膜增厚被認(rèn)為是骨侵蝕強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[2]。本研究77例中可見(jiàn)滑膜增厚71例。正常情況下滑膜一般不被MRI顯示，一旦顯示，常提示滑膜增厚。增厚的滑膜呈等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，關(guān)節(jié)積液于T2WI也呈高信號(hào)，平掃時(shí)不容易區(qū)分，但增強(qiáng)檢查滑膜可見(jiàn)強(qiáng)化，積液無(wú)強(qiáng)化，因此可區(qū)分滑膜和積液。增強(qiáng)檢查與脂肪抑制技術(shù)相結(jié)合,可測(cè)量滑膜體積。新的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分中，滑膜炎病程大于等于6周為1分，再加上受累關(guān)節(jié)情況、血清學(xué)檢查及急性時(shí)相反應(yīng)物評(píng)分，總分大于等于6分即可診為RA。而滑膜炎的診斷是依靠風(fēng)濕病學(xué)專(zhuān)家體檢或至少有1個(gè)關(guān)節(jié)經(jīng)影像學(xué)確定（不包括遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)、第一拇腕關(guān)節(jié)，但包括拇指掌指關(guān)節(jié)）。研究表明，MRI評(píng)價(jià)滑膜炎比臨床更為敏感，一項(xiàng)對(duì)活動(dòng)性RA的研究表明，MRI檢查對(duì)掌指關(guān)節(jié)滑膜炎檢出率較臨床檢查增加了10倍，107個(gè)關(guān)節(jié)滑膜炎臨床檢查僅檢出2個(gè)[11]。本研究42例增強(qiáng)檢查中，血管翳顯示30例。血管翳的MRI信號(hào)及強(qiáng)化程度與其內(nèi)部血管化及纖維化程度密切相關(guān)，血管翳根據(jù)血管及纖維含量不同分為炎性血管翳、纖維性血管翳以及混合性血管翳，不同類(lèi)型血管翳強(qiáng)化程度不同，炎性血管翳明顯強(qiáng)化，混合性血管翳呈不均勻中等強(qiáng)化，纖維性血管翳強(qiáng)化程度最低。一項(xiàng)研究表明，新生血管的存在可能加速炎細(xì)胞進(jìn)入滑膜，加速血管翳形成，一些細(xì)胞因子與血管生成相關(guān)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和它的受體已經(jīng)證明在RA中起著重要作用，血清中增加的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和疾病活動(dòng)性相關(guān)[12]。血管翳強(qiáng)化也提示了RA為活動(dòng)期，當(dāng)病變緩解穩(wěn)定時(shí)，滑膜強(qiáng)化程度可以減弱或消失[13]。

3.3.2.2 骨髓水腫：MRI平掃骨髓水腫表現(xiàn)為片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣不規(guī)則，MRI信號(hào)特征與含水量增高一致，在脂肪抑制序列更為敏感。此征象發(fā)生率較高，本研究中，47例受檢者出現(xiàn)骨髓水腫。骨髓水腫是骨侵蝕很好的預(yù)測(cè)因子,與骨侵蝕密切相關(guān)[5,14]。骨髓水腫與骨侵蝕在T2WI都可出現(xiàn)局限性高信號(hào)，但是骨侵蝕有關(guān)節(jié)面下正常骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的缺損，而骨髓水腫不會(huì)有骨質(zhì)的缺損。骨髓水腫不僅可見(jiàn)于RA活動(dòng)期，也可見(jiàn)于炎性病變、腫瘤性病變及外傷等，因此特異性較差。

3.3.2.3 腱鞘炎：腱鞘是包繞肌腱的鞘狀結(jié)構(gòu)。本研究中，腱鞘炎12例。平掃對(duì)腱鞘炎顯示不佳,需MRI增強(qiáng)掃描[15]。腱鞘炎表現(xiàn)為腱鞘積液、腱鞘增厚、T2WI信號(hào)增高或邊界不規(guī)則部分撕裂、增強(qiáng)掃描后有強(qiáng)化等。對(duì)于RA，腱鞘炎同樣沒(méi)有特異性。

3.3.2.4 關(guān)節(jié)軟骨破壞：RA滑膜炎漸進(jìn)持續(xù)發(fā)展，從關(guān)節(jié)軟骨邊緣的滑膜反折部增生的富于血管翳樣肉芽組織向周?chē)浌菙U(kuò)展蔓延，從而漸進(jìn)性破壞并取代軟骨組織。MRI表現(xiàn)為軟骨表面可見(jiàn)毛糙和輕微的高低不平，甚至形成小囊狀變，失去光整柔和的形態(tài)。由于手腕關(guān)節(jié)軟骨太薄，使用常規(guī)的MRI系列顯示不清，目前軟骨的MRI研究主要在膝關(guān)節(jié)進(jìn)行。本研究40例膝關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，28例可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨局限性或彌漫性破壞，以髕股及股脛關(guān)節(jié)軟骨破壞為多。有26例顯示半月板損傷，若損傷達(dá)關(guān)節(jié)面緣則是三度損傷，即半月板撕裂。

3.3.2.5 骨質(zhì)侵蝕：RA的病理學(xué)特征是骨質(zhì)侵蝕。本研究中，骨侵蝕出現(xiàn)32例。骨質(zhì)侵蝕發(fā)生較早，在癥狀出現(xiàn)6個(gè)月內(nèi)即可出現(xiàn)[8]。MRI上的骨侵蝕被定義為T(mén)1WI上骨皮質(zhì)或軟骨下骨正常信號(hào)的缺失或T2WI出現(xiàn)局部高信號(hào),增強(qiáng)掃描骨侵蝕區(qū)內(nèi)因有炎性滑膜組織可出現(xiàn)強(qiáng)化。一項(xiàng)研究表明，在疾病第一年，MRI顯示的骨侵蝕只有1/4在CR可見(jiàn)，而擁有高的MRI評(píng)分即骨侵蝕、骨髓水腫、滑膜炎及腱鞘炎評(píng)分較高的患者，在第2年更容易于CR見(jiàn)到骨質(zhì)破壞。聯(lián)合患者的滑膜炎、骨髓水腫及肌腱炎等征象，MRI顯示的骨質(zhì)破壞可預(yù)示疾病的進(jìn)程，其特異度和敏感度分別是76%、80%[16]。

3.3.2.6 關(guān)節(jié)積液：表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2液體信號(hào)。本研究關(guān)節(jié)積液顯示48例。RA處于活動(dòng)期時(shí)積液量較非活動(dòng)期多。但是關(guān)節(jié)積液特異性較差。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 好發(fā)于膝關(guān)節(jié)。病理表現(xiàn)為滑膜增生、含鐵血黃素沉著，絨毛突起融合成結(jié)節(jié)狀腫塊，侵蝕破壞骨質(zhì)。MRI可顯示滑膜增厚、關(guān)節(jié)軟骨和骨組織的侵蝕破壞、關(guān)節(jié)積液、半月板損傷等征象，與RA難以區(qū)分。但其含鐵血黃素沉著，T1WI呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，為此病特征性表現(xiàn)。

3.4.2 骨性關(guān)節(jié)炎 也有滑膜增厚、血管翳、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液等表現(xiàn)，同時(shí)也會(huì)累及手關(guān)節(jié)，故需要與RA鑒別。骨性關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于下肢負(fù)重關(guān)節(jié)，多有骨質(zhì)增生，MRI顯示滑膜增厚較RA輕，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查血管翳強(qiáng)化率較RA緩慢，強(qiáng)化程度較RA血管翳強(qiáng)化程度低。

3.4.3 痛風(fēng) 有小指關(guān)節(jié)痛，血沉增快，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性等，易誤診為RA。但痛風(fēng)好發(fā)于老年男性及絕經(jīng)期后婦女，初發(fā)起病急驟，以足拇趾、跖趾關(guān)節(jié)紅腫多見(jiàn)，并可見(jiàn)到痛風(fēng)石。痛風(fēng)石為結(jié)節(jié)狀或斑片狀鈣化影，MRI信號(hào)與痛風(fēng)石中鈣含量不同有關(guān)。由于痛風(fēng)有血、尿中尿酸水平增高，診斷不難。

3.4.4 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 有多發(fā)關(guān)節(jié)炎癥狀、紅細(xì)胞沉降率增快、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等，易誤診。MRI可反映關(guān)節(jié)滑膜增生、血管翳、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)面非負(fù)重部位骨質(zhì)侵蝕破壞、骨髓水腫，且結(jié)核性關(guān)節(jié)炎易在關(guān)節(jié)周?chē)纬赡撃[，膿腫壁可見(jiàn)強(qiáng)化。根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。

3.4.5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）關(guān)節(jié)受累 以關(guān)節(jié)病變?yōu)槌醢l(fā)癥狀的SLE，當(dāng)其他系統(tǒng)受累的癥狀未表現(xiàn)出來(lái)時(shí)，容易誤診。SLE合并關(guān)節(jié)病變可累及全身大、小關(guān)節(jié)，可有晨僵。SLE的關(guān)節(jié)病變一般為非侵蝕性，不遺留關(guān)節(jié)畸形。

總之，應(yīng)用MRI對(duì)RA進(jìn)行診斷的主要征象有滑膜增厚、血管翳、骨髓水腫、骨侵蝕、腱鞘炎、關(guān)節(jié)積液等，其中滑膜增厚、血管翳出現(xiàn)率最高且出現(xiàn)較早，是最為重要的征象，但這種影像學(xué)表現(xiàn)在骨性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等疾病中也可以出現(xiàn)，且沒(méi)有形態(tài)學(xué)或MRI信號(hào)的明顯差異，因此并不能作為確診RA的依據(jù)，必須聯(lián)合其他征象才能提高對(duì)此疾病的診斷準(zhǔn)確性，并可判斷疾病的活動(dòng)性。

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