中國醫(yī)科大學（110001） 劉冬俊 沈 潔

沈陽市婦嬰醫(yī)院 郜紅艷

隨著操作技術的進步，腹腔鏡手術的適用范圍也在不斷擴大，但腹腔鏡手術氣腹對人體的影響一直是醫(yī)生想解決的問題。本文旨在比較舒芬太尼與芬太尼對腹腔鏡氣腹時腦電雙頻指數(shù)（BIS）和血流動力學的影響，從而為選擇更適合腹腔鏡手術的藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例要求行腹腔鏡子宮切除的患者，年齡40～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重55～80kg。同時排除其他的心肝腎等重大疾病。隨機分為舒芬太尼組（S組）和芬太尼組（F組），每組30例。

1.2 檢測與麻醉誘導 患者入室前30分鐘均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg，以消除其焦慮緊張情緒。入室后開放外周靜脈，連接Detex Omeda監(jiān)護儀，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、動脈氧飽和度（SpO2），連接BIS監(jiān)測。兩組均采用芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚0.2mg/kg，羅庫溴銨0.06mg/kg進行麻醉誘導，一次順利插入氣管導管后接七氟烷吸入，七氟烷術中維持在1MAC左右。S組在氣腹前5分鐘追加舒芬太尼10μg，F(xiàn)組于相同的時間追加等效劑量芬太尼50μg。

1.3 觀察指標與觀察時間 分別記錄追加藥物前，置入氣腹鏡時，氣腹后5分鐘，氣腹后10分鐘的HR、動脈收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、BIS。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用方差分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

兩組患者年齡、性別、體重和術前血壓經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無顯著性（P＞0.05）。F組在氣腹后5分鐘和10分鐘的SBP、DBP、MAP、BIS均顯著升高（P＜0.05），HR變化不明顯。F組有3例因氣腹后血壓過高而需加大吸入七氟烷劑量或追加丙泊酚。S組在氣腹后5分鐘和10分鐘的SBP、DBP、MAP、HR、BIS均明顯低于F組（P＜0.05），S組的HR與氣腹前和F組比較略有下降，但差異均無顯著性（P＞0.05）。SBP、DBP、MAP、BIS與氣腹前相比差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學變化

3 討 論

腹腔鏡手術與傳統(tǒng)的開腹手術比較具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點，但腹腔鏡手術對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響卻比開腹手術顯著，尤其是當氣腹壓力超過10mmHg，就可以表現(xiàn)為心排血量下降、高血壓、體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力升高，且其影響程度與壓力高低有關。心排血量下降多發(fā)生在人工氣腹建立時的充氣期。心排血量下降程度與充氣速度有關，手術中由于應激等因素的影響引起心血管系統(tǒng)興奮，心排血量一般能恢復正常水平，故氣腹時主要表現(xiàn)為外周血管阻力增高。外周阻力增高除機械性因素外，神經(jīng)內分泌因素也參與其中，兒茶酚胺、腎素－血管緊張素、加壓素等系統(tǒng)在人工氣腹時均興奮[1]。術中使用CO2進行氣腹，它不僅會刺激腹腔壁層腹膜的軀體神經(jīng)或內臟神經(jīng)叢引起術中和術后疼痛[2]，同時使迷走神經(jīng)興奮。F組在氣腹前后的心率變化不明顯，其原因可能是CO2氣腹后反射性引起迷走神經(jīng)張力增加而抵消了心血管系統(tǒng)興奮引起的心率增快。舒芬太尼是芬太尼的N－4噻吩基衍生物，但其脂溶性更強，其與阿片受體的親和力更強[3]，故其作用效應也強。舒芬太尼與芬太尼的效應比為5～10∶1[4－5]，并且具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等優(yōu)點[6]。在氣腹前適量追加舒芬太尼，明顯加強了鎮(zhèn)痛效果，加深了麻醉深度，維持了氣腹前后血流動力學的平穩(wěn)。因此，S組氣腹后的心率略下降可能是交感系統(tǒng)興奮不顯著而迷走神經(jīng)興奮占主導。同時舒芬太尼的持續(xù)時間約為芬太尼的2倍，完全代謝大約600分鐘，對緩解術后患者疼痛效果優(yōu)于芬太尼。國內外研究表明，術中患者BP、HR的變化與麻醉深度相關性較差，特別是老年患者常合并有心血管疾病。BIS作為一種新的腦電分析技術，在監(jiān)測麻醉深度的應用中受到廣泛重視，這種定量分析腦電改變的方法，可大大提高監(jiān)測麻醉深度的準確性，并且反映麻醉藥的鎮(zhèn)靜催眠深度，不隨年齡的增加而改變。根據(jù)BIS可以調節(jié)吸入麻醉藥的用量，可使麻醉藥的用量更為精確和適當，避免麻醉過淺而產(chǎn)生術中知曉，使麻醉恢復迅速 。

綜上所述，與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼起效更快，手術應激引起的血流動力學及激素水平變化更小，能減輕腹腔鏡手術氣腹時對SBP、MAP、BIS等指標的影響，能更好的保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].北京人民衛(wèi)生出版社，2003：1362

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[6] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].北京人民衛(wèi)生出版社，2003：524