楊培峰，李根霞，王曉娟

分娩時(shí)疼痛可引起產(chǎn)婦的情緒緊張，這使得許多孕婦懼怕疼痛，拒絕陰道試產(chǎn)。適當(dāng)?shù)年囃磳τ跍p少剖宮產(chǎn)率，減輕疼痛，提高產(chǎn)科質(zhì)量是必要的。許多產(chǎn)婦及產(chǎn)科醫(yī)生在使用分娩鎮(zhèn)痛的同時(shí)擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛對整個(gè)分娩過程以及分娩結(jié)局是否有不利的影響，本次研究通過對244 例產(chǎn)婦產(chǎn)程及新生兒結(jié)局的觀察說明這一問題。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009 年1 月～7 月在我院住院分娩的初產(chǎn)婦，單胎頭位，無明顯頭盆不稱，無椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥，隨機(jī)選擇其中自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的患者120 例作為觀察組，另外隨機(jī)選擇同時(shí)期上述條件一致未實(shí)施任何鎮(zhèn)痛措施的產(chǎn)婦124 例作為對照組，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周及新生兒出生體重均無差異(P ＞0.05)，見表1。

表1 產(chǎn)婦一般資料

1.2 鎮(zhèn)痛方法 觀察組采用0.2%羅哌卡因進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開大2 ～3 cm 時(shí)開始實(shí)施硬膜外麻醉，選擇第2 ～3 或3 ～4 腰椎間隙穿刺硬膜外腔，穿刺成功后，先注入2%利多卡因4 ～5 mL，觀察5 min，確認(rèn)無全脊麻及局麻藥中毒癥狀，平面在有效范圍內(nèi)再注入2%羅哌卡因10 mL，接一次性使用自控鎮(zhèn)痛泵，輸注鎮(zhèn)痛液，自控量4 mL/次，麻醉平面控制在T10 以下，宮口開全或接近開全時(shí)停止給藥，胎兒娩出后再次給藥，同時(shí)全程監(jiān)測血壓、心率、胎心率、宮縮壓力。對照組未實(shí)施任何鎮(zhèn)痛措施。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組的第1、第2、第3 產(chǎn)程，活躍期的長短，產(chǎn)程中加用縮宮素的情況，產(chǎn)后出血量、新生兒評分以及羊水污染的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所測數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，結(jié)果比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛對各產(chǎn)程的影響 與對照組相比觀察組活躍期及第1 產(chǎn)程、總產(chǎn)程有所延長，但都在正常產(chǎn)程范圍，第2、第3 產(chǎn)程沒有明顯的影響，見表2。

表2 分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響(±s)

表2 分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響(±s)

組 別 n 活躍期 第1 產(chǎn)程(h) 第2 產(chǎn)程(h) 第3 產(chǎn)程(min) 總產(chǎn)程(h)對照組 124 2.38 ±1.36 5.91 ±2.26 0.70 ±0.42 7.25 ±2.96 6.73 ±2.35觀察組 120 3.09 ±1.80 7.58 ±3.10 0.84 ±0.62 7.18 ±2.77 8.54 ±3.26 P 值0.004 0.006 0.199 0.372 0.005

2.2 鎮(zhèn)痛對妊娠結(jié)局的影響 與對照組相比觀察組在產(chǎn)后出血量、縮宮素使用比例、羊水污染率等方面沒有明顯差異，兩組新生兒均沒有窒息的發(fā)生，見表3。

表3 分娩鎮(zhèn)痛對妊娠結(jié)局的影響n(%)，(±s)

表3 分娩鎮(zhèn)痛對妊娠結(jié)局的影響n(%)，(±s)

組 別 n 羊水III°污染 加用縮宮素 產(chǎn)后出血量(mL)對照組124 21(16.9) 34(27.4)168.10 ±0.42觀察組120 44(20.2) 47(39.2) 165.40 ±31.0 P 值0.52 0.051 0.06

3 討論

硬膜外神經(jīng)阻滯由于其安全、有效，已被公認(rèn)為當(dāng)前用于無痛分娩的最佳手段。它的優(yōu)點(diǎn)是產(chǎn)程縮短，減輕母體勞累和因疼痛引起的痛楚，能取得產(chǎn)婦良好的合作，降低母兒酸中毒的發(fā)生率。但是很多孕婦對于分娩鎮(zhèn)痛是否有副作用還是充滿疑慮。本次研究表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使得產(chǎn)婦的活躍期延長，從而使得第1 產(chǎn)程及總產(chǎn)程延長，對于第2、第3 產(chǎn)程沒有明顯的影響。雖然分娩鎮(zhèn)痛使得產(chǎn)婦的活躍期有所延長，但是觀察組的活躍期還是在正常范圍。張道珍［1］的研究表明分娩鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)婦活躍期縮短，與本次的研究結(jié)果不同，但這可能是由于他們的研究中實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后常規(guī)加用縮宮素有關(guān)。本次的研究中雖然觀察組有所延長，但仍在正常范圍之內(nèi)，故認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛后并不需要常規(guī)加用縮宮素。陳麗娟［2］等的研究認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛使得產(chǎn)婦第2 產(chǎn)程延長，考慮這可能與施行麻醉鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦對子宮收縮的敏感性有明顯的減弱，另外麻醉阻滯了骨盆肌肉、直腸的感覺神經(jīng)，肛提肌感覺遲鈍，使得宮口開全后產(chǎn)婦便意不強(qiáng)，不能及時(shí)配合使用腹壓有關(guān)。但本次的研究中并沒有發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦的第2 產(chǎn)程延長，這可能與我院在宮口近開全時(shí)即將鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉有關(guān)。所以掌握正確的停藥時(shí)間對于有效地縮短第2 產(chǎn)程至關(guān)重要。

分娩鎮(zhèn)痛孕婦在羊水III°污染率及加用縮宮素的產(chǎn)婦比率較對照組高，但這種差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的產(chǎn)后出血量也沒有明顯差異。這些都說明分娩鎮(zhèn)痛對妊娠的結(jié)局沒有明顯的影響。本次研究沒有研究分娩鎮(zhèn)痛是否增加剖宮產(chǎn)率，Klein 等的研究表明如果在活躍期前使用了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率可能要增加兩倍以上，如果硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是在活躍期之后使用的，那么剖宮產(chǎn)率沒有明顯的增加［3］。

隨著產(chǎn)時(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛的越來越多應(yīng)用，人們也在給藥的時(shí)間、方法上都進(jìn)行了逐步的改進(jìn)。臨床實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)普遍為產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，認(rèn)為潛伏期給藥可能會減弱宮縮，減慢宮口擴(kuò)張速率，出現(xiàn)產(chǎn)程延長甚至產(chǎn)程停滯現(xiàn)象?？紤]到有相當(dāng)一部分產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期之前已有嚴(yán)重或不能忍受的疼痛，很多研究［4，5］嘗試這在第1 產(chǎn)程早期即開始實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，并認(rèn)為早期的硬膜外鎮(zhèn)痛并不影響產(chǎn)程的進(jìn)展和分娩的結(jié)局。腰硬聯(lián)合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，蛛網(wǎng)膜下腔用藥，能迅速產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果確切，局麻藥用量少，藥物在母嬰體內(nèi)的血藥濃度也更低，運(yùn)動阻滯輕，產(chǎn)婦可行走，它具備了脊麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)的研究表明，與硬膜外麻醉相比，除了起效稍快些，以及較少的瘙癢癥狀外，腰硬聯(lián)合麻醉比硬膜外麻醉沒有太多的優(yōu)越性，兩者相比較在產(chǎn)婦的活動能力及孕婦和新生兒的愈后方面沒有太大的差異［6］。因此如何使得椎管內(nèi)的分娩鎮(zhèn)痛更有效、副作用更小還需要有更多的研究。

［1］張道珍.分娩鎮(zhèn)痛100 例臨床觀察［J］.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，27(3):178－179.

［2］陳麗娟，強(qiáng)萍.自控鎮(zhèn)痛分娩初產(chǎn)婦100 例分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11(7):92－93.

［3］Klein MC. Does epidural analgesia increase rate of cesarean section?［J］. Can Fam Physician. 2006，52:419－421，426－428.

［4］Ohel G，Gonen R，Vaida S，et al.Early versus late initiation of epidural analgesia in labor:does it increase the risk of cesarean section?A randomized trial［J］. Am J Obstet Gynecol，2006，194 (3):600－605.

［5］周艷，田勝蘭，鄭貴，等.第一產(chǎn)程潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，11(29):6.

［6］Simmons SW，Cyna AM，Dennis AT，et al. Combined spinalepidural versus epidural analgesia in labour［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，18(3):3401.