董俊峰

自Backlund［1］提出立體定向清除顱內(nèi)血腫的方法以來，國內(nèi)外學(xué)者開展了各種穿刺治療高血壓腦出血的研究。顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血，操作簡便，手術(shù)時間短，減輕了開顱血腫清除術(shù)引起的組織損傷和功能障礙，手術(shù)并發(fā)癥少，是目前治療高血壓腦出血較為理想的方法。但術(shù)后再出血占一定比例，是主要并發(fā)癥，在一定程度上限制了微創(chuàng)穿刺術(shù)的臨床應(yīng)用，再出血是指顱內(nèi)出血停止后，由于各方面因素所致血管再次破裂出血。臨床上表現(xiàn)為病情再次加重，血壓升高，意識障礙加重，引流管中出現(xiàn)新鮮血或CT 復(fù)查原血腫量加大。關(guān)于實施手術(shù)中抽除血腫時具體采用多大抽吸力量最佳，目前尚未見文獻(xiàn)報道，作者根據(jù)多年臨床體會，總結(jié)出最佳抽吸力量并量化，易于臨床操作。本研究收集2008 年1 月～2010 年12 月160 例經(jīng)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(以下簡稱微創(chuàng)術(shù))治療的高血壓腦出血病例，對治療24 h 內(nèi)再出血的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓腦出血病例共160 例，診斷均符合1995 年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議的診斷要點［2］，并經(jīng)頭顱CT 檢查證實，同時符合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南適應(yīng)證［3］，但合并嚴(yán)重肝臟疾病或血液系統(tǒng)疾病者除外，全部病例隨機(jī)分為治療組和對照組各80 例，入院時各組樣本構(gòu)成比在性別、年齡、出血量及NIHSS 中風(fēng)評分上均無顯著性差異(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組手術(shù)時機(jī)均為早期(發(fā)病6 ～72 h 內(nèi))，入院后經(jīng)積極準(zhǔn)備，根據(jù)頭顱CT 片定位，取最大血腫層面中心為靶點，以通過靶點垂直于矢狀平面的直線與顱表的交點為穿刺點，并避開顱內(nèi)外血管的顱表的投影，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉(深昏迷者無需麻醉)，以電鉆為動力，選擇合適長度的YL－l 型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針沿穿刺點垂直鉆入，依次穿過皮膚及皮下組織、肌肉、顱骨、硬腦膜，鉆孔直徑3 mm，卸下電鉆，取出實體金屬針芯，插入鈍頭針芯后逐漸深入至血腫中心，然后取出鈍頭針芯擰緊蓋帽，接側(cè)部引流管。用5 mL 注射器抽吸血腫，左手握緊注射器外套，右手僅用拇指和食指夾住注射器活塞，此時用中等力量抽吸即是2 N。若用右手全部握住注射器活塞抽吸，稍用力即＞3 N(并非估計，是經(jīng)過專業(yè)人員準(zhǔn)確測量過的。牛頓是力的單位，符號用N 表示，1 N 即使質(zhì)量1 kg 的物體產(chǎn)生1 m/s 平方加速度所需的力，2 N 的力相當(dāng)于4 個雞蛋的重力)。抽吸完畢以沖洗液反復(fù)沖洗血腫腔，操作中注意等量出入，保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過渡。至洗出液清亮后，取適量液化劑經(jīng)針形血腫粉碎器注入血腫腔內(nèi)，關(guān)閉引流管，連接無菌引流袋，無菌敷料包扎。4 h 后開放引流，病情嚴(yán)重者可提前開放引流。此后根據(jù)血腫清除情況反復(fù)行血腫沖洗－液化－引流操作，每日1 ～2 次，直到血腫大部分清除后拔針，一般需3 ～5 d，最長不超過7 d。術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT，觀察血腫變化情況。術(shù)后予適當(dāng)脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、酌情控制血壓、積極防治感染、加強(qiáng)營養(yǎng)與支持治療，恢復(fù)期行康復(fù)理療。

1.3 再出血處理 對于治療過程中出現(xiàn)再出血者，均及時給予靜脈止血治療，微創(chuàng)針仍在位者直接開放引流管，以冰生理鹽水加入腎上腺素(1 ～2 mg/500 mL)沖洗血腫腔，然后以高濃度腎上腺素溶液(1 mg/mL)或立止血(1 ～2 kU)通過針形血腫粉碎器注入血腫腔，閉管數(shù)分鐘觀察效果，若未完全止血則重復(fù)以上步驟，直至止血成功。止血后保持引流管開放，保守治療若不能馬上止血，病情明顯加重者轉(zhuǎn)腦外科開顱手術(shù)。

1.4 療效評價 收集微創(chuàng)穿刺術(shù)病例后，采用SPSS15.0 統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行分析。所有的統(tǒng)計檢驗P ＜0.05 將被認(rèn)為差異有統(tǒng)計意義。比較兩組手術(shù)后24 h 內(nèi)再出血的發(fā)生率及死亡率，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

術(shù)后24 h 內(nèi)，治療組發(fā)生再出血8 例，發(fā)生率10%，經(jīng)積極處理后死亡4 例，死亡率5%;對照組發(fā)生再出血17 例，發(fā)生率21.2%，經(jīng)積極處理后死亡10 例，死亡率12.5%(如表1 所示)。治療組再出血發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療組再出血后果較對照組好，死亡率低于對照組，其差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。微創(chuàng)清除術(shù)中抽出血腫時抽吸力＜2 N，再出血發(fā)生率較低，對再出血的處理及時而簡便，明顯降低了再出血患者的死亡率。

表1 微創(chuàng)血腫清除術(shù)術(shù)后24 h 再出血及死亡率

3 討論

腦出血是神經(jīng)科常見急危重癥，早期手術(shù)能達(dá)到防治繼續(xù)出血、清除血腫消除占位效應(yīng)的目的，但同時也增加了術(shù)后再出血的風(fēng)險，繼續(xù)出血或再出血是腦出血急性期病情加重和死亡的主要原因［4］。

微創(chuàng)清除術(shù)清除血腫速度較開顱手術(shù)慢，但初次操作便可有效止血并緩解顱壓，達(dá)到控制病情的目的，后續(xù)反復(fù)操作可進(jìn)一步清除血腫，且手術(shù)創(chuàng)傷極小，顱骨封閉性好，操作空間僅限于密閉的血腫腔內(nèi)，不易引發(fā)顱內(nèi)感染或再損傷、再出血，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而使患者得以迅速恢復(fù)，改善了預(yù)后，提高了患者生存質(zhì)量。

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)也有再出血的并發(fā)癥，并且再出血是患者致死的重要因素，也是臨床醫(yī)生最擔(dān)心的問題。腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血多見于腦內(nèi)血腫腔或其他部位，可發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后。主要原因包括:長期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈壁纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明樣變性、小動脈瘤或夾層小動脈瘤形成［5］;手術(shù)時間較早，出血血管未完全停止或血液凝固不牢，術(shù)中、術(shù)后血腫腔內(nèi)壓力改變過大，導(dǎo)致再出血;抽吸過度用力，血腫腔負(fù)壓過大容易再出血。

若能有效防止再出血，則可充分發(fā)揮微創(chuàng)術(shù)的療效。抽吸力量大小是關(guān)系術(shù)后再出血的重要因素之一，但具體多大力量較難把握，各種文獻(xiàn)均未明確標(biāo)準(zhǔn)。本研究中將其量化并以淺顯易懂的道理介紹，臨床易于操作。統(tǒng)計資料表明:對照組再出血發(fā)生率13.7%，與文獻(xiàn)報道［6］相符，而治療組低于文獻(xiàn)報道。微創(chuàng)清除術(shù)中抽出血腫時抽吸力＜2 N，再出血發(fā)生率較低，對再出血的處理及時而簡便，明顯降低了再出血患者的死亡率。抽吸力量的準(zhǔn)確把握值得專業(yè)人員重視。

［1］Backland EO，Holst H.Controlled subtotal evacuation of intracerebral heamatomas by stereotactic technique［J］. Surg Neurol，1978，9:99.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會. 腦血管疾病分類及診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29:376－379.

［3］胡長林.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南［M］. 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:89.

［4］余震，吳碧華.清除血腫治療高血壓性腦出血現(xiàn)狀. 腦與神經(jīng)疾病雜志［J］.2002，10(6):376－377.

［5］饒明利，林世和.腦血管疾?。跰］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:126.

［6］朱曉云，祝小燕，許志華. 高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)后再出血的防治［J］.江蘇大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2003，13(2):156－157.