余彩霞

在2 型糖尿病的初期，患者的胰島β 細(xì)胞功能已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的下降，隨著病程的延長，β 細(xì)胞功能會進(jìn)一步減退，所以，起始胰島素治療會成為更多2 型糖尿病的選擇。本研究選擇FPG ≥11. 1 mmol/L 的初診2 型糖尿病患者，觀察其在短期諾和銳30(雙時相門冬胰島素30，丹麥諾和諾德公司)和諾和銳30 聯(lián)合二甲雙胍強化治療對血糖控制和β細(xì)胞功能的影響，探討兩種不同強化治療方案的有效性和安全性。

1 對象和方法

1.1 研究對象 我院2009 年1 月～2011 年1 月住院的初診2 型糖尿病患者90 例，符合1999 年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):FPG≥11.1 mmol/L，除外非2型糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能損害、妊娠或哺乳期、嚴(yán)重全身性疾病及其他無法按照要求完成研究者。隨機分成兩組，諾和銳30 組45 例，諾和銳30 聯(lián)合二甲雙胍組(Met 組)45 例，兩組性別、年齡及體重指數(shù)(BMI)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者在治療期間均由專職護(hù)士指導(dǎo)飲食、運動，加強有關(guān)糖尿病的健康教育。諾和銳30 組每日3 次餐時注射，從早餐6 U，中餐6 U，晚餐6 U 開始，此后逐步調(diào)整;聯(lián)用二甲雙胍組，二甲雙胍用小劑量(500 mg)每日1 次，5 ～7 d 后若無胃腸道反應(yīng)，加量至500 mg 每日2 次，隨早晚餐服用。血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):FBG≤7.0 mmol/L，2 hPG≤9.0 mmol/L。用羅氏血糖儀測血糖4 ～9 次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量直至血糖達(dá)標(biāo)。以末梢血糖＜3.9 mmol/L 定義為低血糖。

1.3 觀察指標(biāo) 強化治療前后測定兩組患者FPG、2hPG、Ins 及C-P;計算HOMA-β =20 ×FIns/(FPG－3.5);HOMA-IR=FPG×FIns/22.5;記錄達(dá)標(biāo)血糖時間，胰島素日用量及低血糖發(fā)生情況。

2 結(jié)果

與治療前相比，治療后兩組的FPG、2hPG 及HOMA-IR 均明顯下降(P ＜0.05)，HOMA－β 水平顯著升高(P ＜0.05)。兩組各指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

治療期間兩組血糖達(dá)標(biāo)所需時間諾和銳30 聯(lián)合二甲雙胍組較單純諾和銳30 組明顯縮短(P ＜0.05)，且胰島素用量減少;兩組低血糖及夜間低血糖發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0. 05)，見表2。

表1 兩組治療前后生化指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后生化指標(biāo)比較(±s)

①與治療前比較P ＜0.05，②與諾和銳30 組比較P ＞0.05

組 別 n 治療前后 FPG (mmol/L) 2hPG(mmol/L) HOMA-IR HOMA-β諾和銳30 組 45 治療前 13.9 ±3.7 19.9 ±4.6 2.0 ±1.1 2.8 ±1.2治療后 6.1 ±1.3① 8.3 ±1.9① 1.1 ±0.8① 5.3 ±1.6①Met 組 45 治療前 14.1 ±2.8 19.6 ±3.5 2.1 ±1.0 3.3 ±1.1治療后 5.6 ±0.9①② 7.8 ±1.5①② 1.2 ±0.5①② 5.5 ±1.9①②

表2 兩組有效性與安全性比較(±s)

表2 兩組有效性與安全性比較(±s)

與諾和銳30 組比較:①P ＜0.05，②P ＞0.05

組 別 n 胰島素用量(U/d) 血糖達(dá)標(biāo)時間(d) 低血糖發(fā)生率(%)諾和銳組30 組45 53.5 ±10.9 8.9 ±1.5 13.5 Met 組 45 44.3 ±13.8① 6.4 ±1.2① 14.3②

3 討論

糖尿病是WHO 確定的4 大主要非傳染性疾病之一，全球每8 秒鐘就有1 人死于糖尿病，每年死于糖尿病者約400 萬人。因此，控制糖尿病，刻不容緩［1］。DCCT/EDIC［2］和UKPDS［3］及其后續(xù)研究均提示，早期強化降糖治療能有效降低HbA1C 水平，能減少糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生。有效地血糖控制，可解除高糖對β 細(xì)胞的毒性作用，部分患者可恢復(fù)第一時相胰島素分泌功能［4］。目前，國內(nèi)外一些研究發(fā)現(xiàn)，在2 型糖尿病的早期進(jìn)行短期強化降糖治療，使空腹血糖及餐后血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，清除了糖毒性對胰島β 細(xì)胞的損害，恢復(fù)第一時相胰島素分泌，可誘導(dǎo)出血糖長期的良好控制［5］。胰島素抵抗(IR)y 也是2 型糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要病理生理機制，有研究顯示，短期強化治療，可使新診斷2型糖尿病患者胰島素的敏感性較基礎(chǔ)狀態(tài)增加2 ～5倍［6］。本研究也顯示:兩組2 周的強化治療均顯著改善初診2 型糖尿病的糖代謝紊亂，而且可明顯改善胰島素功能和IR。

諾和銳30 由30%可溶性門冬胰島素和70%精蛋白結(jié)合門冬胰島素組成，作用模式更接近生理性胰島素分泌模式，可同時滿足基礎(chǔ)和餐時胰島素的需求。其速效部分起效快(10 ～20 min)，達(dá)峰更高，可更好地控制餐后血糖;而中效部分吸收緩慢，作用持久，可提供有效地基礎(chǔ)胰島素水平。更重要的是，速效部分回落快，與中效部分疊加少，因此低血糖發(fā)生少［7］。國內(nèi)的研究證實［8］:日3 次注射諾和銳30具有相同的短期療效和安全性。本研究顯示:兩組均是簡單的強化胰島素治療方案，較少的注射次數(shù)，一種胰島素，一種注射裝置，顯著提高了患者的依從性。

大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如Presto 研究，Cochrane薈萃分析，都證明了二甲雙胍在降血糖、控制體重、胰島素增敏、減少大血管并發(fā)癥的風(fēng)險方面的益處。二甲雙胍抗高血糖機制已經(jīng)非常明確:主要是糾正了2 型糖尿病特征性的肝臟葡萄糖輸出增加，肌肉胰島素敏感性改善也可能是機制之一，并且通過一系列依賴和不依賴胰島素作用機制拮抗血糖，包括改善細(xì)胞膜生理，通過受體后酪氨酸激酶級聯(lián)改善來自胰島素受體的信號轉(zhuǎn)移，促進(jìn)穿膜葡萄糖轉(zhuǎn)運子的募集和/或活化，通過血糖控制相關(guān)的細(xì)胞內(nèi)機制，如對線粒體和AMPK 活化的影響，最終減低循環(huán)中葡萄糖和游離脂肪酸水平，分別緩解糖毒性和脂毒性而改善胰島素敏感性［9］。本研究顯示:在日3次注射諾和銳30 的基礎(chǔ)上，聯(lián)用二甲雙胍，不僅能改善胰島β 細(xì)胞功能和減輕IR，而且明顯縮短血糖達(dá)標(biāo)時間和減少胰島素用量。

綜上所述，應(yīng)用諾和銳30 聯(lián)合二甲雙胍能有效改善胰島β 細(xì)胞功能，更好地控制血糖和減輕IR，而且還可以減少胰島素用量和縮短血糖達(dá)標(biāo)時間，是初診2 型糖尿病患者胰島素強化治療方案的最佳選擇之一。由于本研究所選患者均為住院患者，觀察時間短，有待長期隨訪觀察這兩種強化治療方案的遠(yuǎn)期療效和安全性。

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