沈?qū)W武 耿德勤

強(qiáng)迫癥的心理治療難度很大,國內(nèi)鐘友彬教授認(rèn)為,強(qiáng)迫的核心是恐懼和不安全感[1]。作者曾復(fù)習(xí)了有關(guān)文獻(xiàn)資料,對神經(jīng)癥的不安全感心理特點(diǎn)進(jìn)行了初步的總結(jié)和研究,認(rèn)為不安全感是潛藏在焦慮不安、心理沖突這些神經(jīng)癥患者核心癥狀后的重要癥狀,并編制了不安全感心理自評量表(Self-Rating Feeling of Insecurity Scale,SRFIS),對神經(jīng)癥的不安全感心理進(jìn)行了系列的研究和探索[2-5],國內(nèi)安莉娟、叢中等也從另外的角度證實(shí)了不安全感在神經(jīng)癥和心理問題發(fā)生中的作用[6],但現(xiàn)有的關(guān)于不安全心理與神經(jīng)癥的關(guān)系的理論大都停留在對癥狀的解釋或者不安全因素對人們的心身健康的影響上,沒有明確不安全感和神經(jīng)癥的關(guān)系并將其引入心理治療。本文作者曾對其在強(qiáng)迫癥的心理治療應(yīng)用方面作了初步的嘗試[7],現(xiàn)再作進(jìn)一步的研究和討論。

個(gè)體心理學(xué)認(rèn)為,為避免劣勢而追求個(gè)人優(yōu)越感或成績,但又很害怕失敗,這種始終存在的不安全感導(dǎo)致了進(jìn)一步的危機(jī)或沖突,并把責(zé)任歸于他人或環(huán)境,而沒有從自身出發(fā),使得沖突持續(xù)存在[8]。內(nèi)心的體驗(yàn)和感受對于心理治療的作用是顯而易見的。作者仔細(xì)考察了對心理咨詢和心理治療影響很深的馬斯洛的需要層次論[9],在 5種需要中,只有安全需要與自身感受關(guān)系最為直接和密切,在臨床實(shí)踐中也是相對較為抽象的概念。鑒于此,作者設(shè)想將安全需要提取出來作為追求其它 4種需要的總變量(K),即:健康、積極、平和的心理狀態(tài)=實(shí)現(xiàn)生存的需要(因子 I)×K1+實(shí)現(xiàn)人際交往的需要(因子 II)×K2+ 實(shí)現(xiàn)愛與被愛的需要 (因子 III)× K3+自我實(shí)現(xiàn)的需要(因子 IV)×K4。其中,K表示實(shí)現(xiàn)各種需要的安全感系數(shù) ,均包括健康的體魄、個(gè)人的才能、長相、氣質(zhì)等,但又各有側(cè)重。 Kn值可以為負(fù)值,如殘疾、學(xué)識水平低、交往手段缺乏等等,若整體整合起來為正值(Kn為正值),則在這一方面的需要的安全感為正數(shù),體現(xiàn)出來的在該方面需要實(shí)現(xiàn)的可能性大,穩(wěn)定性好,內(nèi)心體驗(yàn)為愉悅平和等正性情緒;若Kn為負(fù)值,則實(shí)現(xiàn)的可能性小,穩(wěn)定性差,內(nèi)心體驗(yàn)表現(xiàn)為焦慮不安等負(fù)性情緒,Kn正值越大,安全感系數(shù)越高,對心理的健康狀態(tài)貢獻(xiàn)越大,反之則小。對于整個(gè)心理狀態(tài)而言,每一種需要和相應(yīng)的 K值的乘積相加,正值越大,則心理狀態(tài)越積極、有效、平和,反之 ,則心理失衡程度越重,表現(xiàn)出來的則是嚴(yán)重的焦慮、不安和激烈的心理沖突,這樣,在臨床心理咨詢與治療實(shí)踐中可以較為明確地指出患者某一方面存在的問題,讓患者對自我有一個(gè)明確的認(rèn)識并悅納自己,指導(dǎo)患者尋求或者創(chuàng)造屬于自己的安全感和精神支柱,樹立信心,明確目標(biāo),正確和積極地面對自己的欲望和隨之而來的壓力。另外,實(shí)現(xiàn)上述 4種需要的動(dòng)機(jī)水平也是變化的,追求的目標(biāo)和動(dòng)機(jī)水平越高,則實(shí)現(xiàn)這種需要的安全感也相應(yīng)提高;反之,則降低,這樣也可以直觀地指導(dǎo)患者調(diào)整自己的動(dòng)機(jī)水平,避免理想化的發(fā)生。基于以上理論構(gòu)想,本文作者設(shè)計(jì)了“安全感重建”作為強(qiáng)迫障礙心理治療的主要理論指導(dǎo),即根據(jù)不安全感心理自評量表(SRFIS)的測試結(jié)果,指出其癥狀產(chǎn)生的緣由,并指出首先在某一方面重建安全感對癥狀緩解的意義和長期的人格重塑的建設(shè)性幫助,和患者一起討論選取某一方面作為突破點(diǎn),集中精力和時(shí)間為患者提供幫助。

1 對象與方法

1.1 對象 為2001年5月～ 2009年 5月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和徐州精神病院心理衛(wèi)生門診就診和咨詢的患者。癥狀典型、均符合 ICD-10強(qiáng)迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng) 2名高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師排除其它精神障礙、確診為強(qiáng)迫癥的患者 31例;主動(dòng)配合書寫相關(guān)材料和心理治療,治療中僅以“安全感重建”的理論設(shè)計(jì)的心理治療,少數(shù)合并應(yīng)用小劑量 Bz類抗焦慮藥物;療效確切,癥狀明顯減輕或消失,未再影響正常生活;至少隨訪 1年,資料齊全。

1.2 方法 治療初期和治療結(jié)束進(jìn)行 SRFIS和 SCL-90測試;采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)T=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 31例患者的一般情況分析 強(qiáng)迫性思維 13例(其中較少見的強(qiáng)迫性對立觀念 2例),強(qiáng)迫性動(dòng)作 9例,混合型 9例,男 22例 ,女 9例;年齡 16～ 26歲 ,平均 19.6歲 ;病程 5～ 41個(gè)月,平均 10.5個(gè)月;初中文化 6例,高中或中專 17例,大專及以上 8例;有家族史 3例。

2.2 首先選取的“安全心理重建點(diǎn)”的比例 實(shí)現(xiàn)生存的需要3例(9.68%),實(shí)現(xiàn)人際交往的需要 9例(29.03%),實(shí)現(xiàn)愛與被愛的需要 8例 (25.80%),自我實(shí)現(xiàn)的需要 11例(35.48%)。

2.3 治療前后比較 SRFIS有顯著性差異(總分t=5.453,P＜0.01,各因子t值分別為 2.215,3.012,3.145,3.037;P＜0.05)。 SCL-90有顯著性差異(總分t=8.787,強(qiáng)迫因子t=3.000,P＜0.01),治療后與國內(nèi)常模無顯著性差異(總分t=-3.373,強(qiáng)迫因子t=-2.672,P＞ 0.05)[10],見表1和表2。

表1 治療前后 SRFIS總分及各因子比較(±s)

表1 治療前后 SRFIS總分及各因子比較(±s)

總 分 因子I 因子II 因子III 因子IV治療前 73.14± 7.76 20.73± 3.57 21.48± 4.22 16.91± 3.38 16.54± 4.14治療后 58.35± 6.01 17.11± 2.23 15.29± 3.08 10.03± 2.21 10.17± 2.30 t 5.453 2.215 3.012 3.145 3.037 P 0.000 0.022 0.019 0.011 0.013

表2 治療前后 SCL-90總分、強(qiáng)迫因子與國內(nèi)常模比較(±s)

表2 治療前后 SCL-90總分、強(qiáng)迫因子與國內(nèi)常模比較(±s)

治療前 治療后 國內(nèi)常?？?分 184.86± 28.73 131.57± 39.12 129.96± 38.76強(qiáng)迫因子 3.12±0.53 1.73± 0.64 1.69± 0.61

3 討 論

本次回顧性研究結(jié)果顯示,安全感重建對于強(qiáng)迫癥的意義重大,尤其是該理論構(gòu)想和所編制的不安全感心理自評量表(Self-Rating Feeling of Insecurity Scale,SRFIS)能直觀反映出患者的不安全感心理特點(diǎn),在給患者的癥狀有較為明確的解釋的同時(shí),為患者在知道自己“為什么”之后“做什么”指明了明確的方向,可操作性強(qiáng),具有很好地指導(dǎo)性作用,較為符合中國的心理障礙患者“最想知道怎么做”的傳統(tǒng)心理特點(diǎn)。

對于 OCD患者來說 ,在所有的生存需要、人際交往需要、愛與被愛的需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要 4個(gè)方面都較健康組顯著缺乏安全感,可能的原因來自于強(qiáng)迫癥患者對自我的生活質(zhì)量要求過高、與自身現(xiàn)實(shí)差距太大,即:Kn為負(fù)值或整合值為負(fù)值,從而形成了在實(shí)現(xiàn)這些需要的時(shí)候缺少必要的條件,導(dǎo)致內(nèi)心“不安全”、“不確定”因素的增多,產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的沖突。根據(jù)上述結(jié)果,強(qiáng)迫癥的心理治療應(yīng)集中分析患者目前所處狀況,讓患者擺正自己的位置,調(diào)整自己的動(dòng)機(jī)水平,可以根據(jù)自身?xiàng)l件,有目的地選擇某一種需要,靜下心來 ,集中時(shí)間和精力首先做好一件事情,正性提高Kn值或整合值滿足一種需要,借此緩解心理上的嚴(yán)重失衡。在全部缺失的4種需要的安全感 ,至少重建一個(gè),恢復(fù)自信和自我的效能感,帶動(dòng)其他3個(gè)方面的安全感重建,意義重大。我們在心理治療實(shí)踐中,明確指出,先集中精力解決某一方面的問題,既可以讓患者目標(biāo)明確,集中注意力,又可以發(fā)掘自身的潛能。需要特別指出的是強(qiáng)迫癥患者大都年齡偏小,對他們造成的痛苦和危害也較為強(qiáng)烈,但是相應(yīng)的可塑性也相對較好,對他們來說,明確的人生目標(biāo)、正確的認(rèn)識自我和自我主動(dòng)性的提高顯得尤為重要,本次研究的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

“安全感重建”作為一種可操作性強(qiáng)和指導(dǎo)性好的一種心理咨詢和治療的理論探索,所需要的實(shí)踐和理論研究仍然很多,比如如何細(xì)化和定量研究各因子Kn的分值和所包含的成份,并能在心理咨詢和治療實(shí)踐中得到發(fā)展,推廣到其他的心理障礙和心理問題,雖然作者也做了些嘗試,但這是一個(gè)龐大的課題,作者只是將臨床實(shí)踐中的體會提取出來,希望“不安全感”這個(gè)課題能得到更多專家和學(xué)者的關(guān)注,進(jìn)行更深一步的研究。

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