解放軍第451醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安710054)劉 楠

腦出血是由于高血壓動(dòng)脈硬化而致的臨床常見(jiàn)病、危重病,血腫的壓迫、腦水腫的發(fā)生等原因可以引起腦血流動(dòng)力學(xué)的改變,病灶區(qū)腦血流量的下降[1],而腦血流的正確評(píng)估對(duì)判斷患者的預(yù)后、病情及指導(dǎo)臨床治療具有重大意義。我院于2007年1月至2009年12月應(yīng)用經(jīng)顱多普勒(TCD)對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行觀(guān)察,分析其出血量大小對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)變化的影響,現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組診治高血壓性腦出血患者 86例,均為發(fā)病72 h內(nèi)入院,并經(jīng)CT確診為大腦半球出血者 ,其中男 52例 ,女 34例 ,年齡 41～ 86歲 ,平均 59±11歲。根據(jù)頭顱CT片以多田氏公式計(jì)算出血量。出血量(ml)=π/6×a×b×c,a為血腫最大長(zhǎng)徑,b為與最大長(zhǎng)徑垂直的直徑,c為血腫層面數(shù)[2]。按照出血量分為 A組 (出血量 ＜ 30 ml組 ,40例 )和 B組 (出血量≥30 ml,46例)。治療按傳統(tǒng)的治療方法,予以脫水降顱壓,血壓高于 180/100 mm Hg時(shí)酌情予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑控制血壓,不用鈣拮抗劑及血管擴(kuò)張劑。

2 儀器與方法 采用采用南京科進(jìn)公司生產(chǎn)的經(jīng)顱多普勒分析儀(TCD),2MHz(PW)探頭經(jīng)顳窗、枕窗探測(cè)血流頻譜多普勒血流參數(shù):①平均血流速度(Vm);②搏動(dòng)指數(shù)(PI)。全部患者在入院后72 h內(nèi)進(jìn)行 TCD檢查,并于治療后第 10～ 15天或 20～ 25天復(fù)查。

3 質(zhì)控措施 病例選擇隨機(jī)、連續(xù),所有患者檢查均由同一醫(yī)師操作,采用計(jì)算機(jī)軟件分析結(jié)果。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所采納的數(shù)據(jù)歸類(lèi),進(jìn)行兩組資料樣品均數(shù)的t檢驗(yàn),以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

兩組患側(cè)與健側(cè)大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)見(jiàn)附表。A組(高血壓腦出血量 ＜30 ml)患側(cè)與健側(cè)平均血流速度無(wú)顯著性差異(P＞0.05),雙側(cè)基本成對(duì)稱(chēng)性分布;B組(高血壓腦出血量≥30 ml)出現(xiàn)雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)的腦血流動(dòng)力學(xué)異常改變。進(jìn)一步計(jì)算患側(cè)Vm與健側(cè)Vm比值及患側(cè) PI與健側(cè) PI比值發(fā)現(xiàn):①V m比值:B組為 0.08± 0.17,顯著低于 A組(0.95±0.21,P ＜0.01);② PI比值:B組為 0.05±0.30,顯著大于 A組(1.10±0.12,P＜0.01)。高血壓腦出血患者大腦半球各動(dòng)脈Vm在發(fā)病較早期比較低,PI則較高,患側(cè) PI明顯高于健側(cè)(P＜0.05),于發(fā)病后 10～15 d最為明顯(P＜0.01),至發(fā)病后 20～ 25 d接近正常。隨著病情的好轉(zhuǎn),Vm逐漸增加,PI則逐漸降低,臨床表現(xiàn)與血流參數(shù)有顯著相關(guān)關(guān)系(P＜0.01)。

在監(jiān)測(cè)中觀(guān)察到,B組有 3例患者病情惡化,出現(xiàn)昏迷,出血側(cè)瞳孔散大,對(duì)側(cè)偏癱等臨床表現(xiàn)的同時(shí),除了Vm、PI改變外,TCD頻譜的收縮峰尖而高聳呈脈沖樣,舒張期開(kāi)始部分和舒張期末頻譜消失。

附表 不同出血量組健側(cè)和患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)

討 論

當(dāng)腦出血量≥30 ml時(shí),腦血液循環(huán)出現(xiàn)雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)血流動(dòng)力學(xué)改變,提示出血側(cè)顱內(nèi)壓增高[3]及有周?chē)鷫浩?。?jīng)顱多普勒(TCD)可獲得腦底動(dòng)脈的血流信號(hào),無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)腦底動(dòng)脈血流[4]。 TCD因其無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可床頭實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)成為目前最常用的檢查方法[5]。其主要依靠狹窄段血流速度、頻譜形態(tài)以及相鄰血管的血流速度代償性改變來(lái)判斷血管狹窄程度。以Vm＞120 cm/s作為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)后腦血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)大量的 SAH患者出血后 3～10 d顱底動(dòng)脈血流速度加快,10～20 d達(dá)到高峰,與血管造影顯示的血管痙攣進(jìn)程一致。應(yīng)用TCD對(duì)高血壓性腦出血量≥30 ml患者的血流動(dòng)力學(xué)改變作出上述評(píng)價(jià),與 CT資料證實(shí)的殼核內(nèi)囊型的血腫量＞30 ml者易于引起腦疝[6],及腦出血量≥30 ml的患者預(yù)后差、病死率較高的結(jié)果相符。

應(yīng)用TCD對(duì)高血壓性腦出血患者在發(fā)病后2 d內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè),不僅反映了血腫量,而且反映了不斷增加的水腫量所致的高顱壓下的腦血液循環(huán)變化。B組中 3例 TCD頻譜的收縮峰尖而高聳呈脈沖樣,舒張期開(kāi)始部分和舒張期末頻譜消失,提示顱內(nèi)壓持續(xù)升高、腦血液循環(huán)嚴(yán)重障礙。TCD雖不能定量地直接反映顱內(nèi)壓增高的數(shù)值,但是,由于顱內(nèi)壓與 Vm呈負(fù)相關(guān),故TCD能對(duì)顱內(nèi)壓增高病人提供腦血流速度和波形脈動(dòng)性的實(shí)時(shí)相應(yīng)改變情況,對(duì)病情的估價(jià)指導(dǎo)治療及預(yù)后的判斷均有幫助。

在高血壓性腦出血急性期,顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度明顯降低,PI明顯增高,并且在出血側(cè)更明顯。說(shuō)明在高血壓性腦出血的急性期存在廣泛的腦血流量下降和血流阻力的增大,在出血側(cè)更為明顯,這與 SPECT的研究結(jié)果是一致的[7]。本組結(jié)果顯示:隨著Vm的增快和 PI的減低,臨床病情也隨之改善,且二者之間的變化有顯著相關(guān)性。說(shuō)明TCD不僅可以用于高血壓性腦出血患者血流量的動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè),而且可以對(duì)高血壓患者繼發(fā)的缺血性改變和預(yù)后判斷以及指導(dǎo)臨床治療都有一定的價(jià)值。

然而,因沒(méi)有二維圖像的引導(dǎo),TCD對(duì)顱血管的直接探測(cè)和診斷較困難,在操作中有很大盲目性隨機(jī)性,診斷的準(zhǔn)確性與操作者的經(jīng)驗(yàn)有直接關(guān)系,可重復(fù)性較差。近年來(lái),應(yīng)用編碼技術(shù),多普勒與切面超聲成像及頻譜多普勒有機(jī)地結(jié)合,即經(jīng)顱彩色雙功超聲(Transcranial color-code sonography,TCCS),可極大地豐富顱腦超聲診斷的信息量、彌補(bǔ)了 TCD的不足,可直觀(guān)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)顯示腦底動(dòng)脈的形態(tài)、走行及病灶[8],一定程度上滿(mǎn)足了診斷的需要。當(dāng)然,TCD在腦血流的定量和缺血部位的定量和缺血部位的精確定位上可能不及 SPECT,但有其固有的優(yōu)勢(shì),并隨著臨床研究者利用 TCD檢測(cè)高血壓腦出血患者例數(shù)和經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累,TCD,尤其是 TCCS會(huì)對(duì)包括腦出血在內(nèi)的各類(lèi)腦血管病的診斷和治療將有著不可替代的指導(dǎo)作用。

[1]Mori S,Sadoshima S,Tbaysahi S,et al.Relation of cerebral blood flow to motor and cognitive in functions in chronic stroke patients[J].Stroke,2002,25(7):309-310.

[2]趙明哲,史萬(wàn)英,朱榮彥,等.血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶與急性腦出血關(guān)系的研究 [J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2007,20(2):134-136.

[3]劉宗惠,李士月,田增民,等.主體定向手術(shù)治療高血壓腦出血 [J].中華神經(jīng)外科雜志,1994,10(3):161-163.

[4]Asalid RI. Noninvasive transcranial Doppler ultrasecording of flow velocity in basal cerebral arteries[J].J Neurosurg,2000,57(7):769-774.

[5]王 碩,漆松濤,趙元立.中國(guó)防治腦血管痙攣專(zhuān)家論壇報(bào)道 [J].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) ,2007,3(1):11.

[6]隋邦森.腦血管疾病-M R、CT、DSA與臨床 [M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,1993:196-221.

[7]劉新通,詹國(guó)華.自發(fā)性腦出血局部腦血流 SPECT顯像研究 [J].中華核醫(yī)學(xué)雜志 ,1997,17(4):49-50.

[8]Becker G.Diagnosis and monitoring of subarachonoid hemorrhage by transcranial color-code time sonography[J].Neuroradiology,2001,32(10):280-288.