延安大學附屬醫(yī)院兒科二病區(qū) (延安716000)劉世平 薛繼紅 成 鈞

我院于 2008年1月至2010年 6月收治早產兒 128例,通過對早產兒早期口服腸管益生菌及微量喂養(yǎng)前后血清表皮生長因子(Epidermal growth factor,EGF)及神經降壓素(Neurotensin,N T)變化進行研究,以評估早期口服腸道益生菌及微量喂養(yǎng)的意義。

資料與方法

1 研究對象 選擇我科早產兒 128例,診斷均符合早產兒診斷標準,隨機分為對照組、微量喂養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組(口服腸道益生菌及微量喂養(yǎng))。對照組:36例,其中男 19例 ,女 17例 ,胎齡 31.81± 1.90周,體重1553± 245g;微量喂養(yǎng)組:44例,其中男 20例,女 24例,胎齡 32.56±2.19周,體重 1569±249g;混合喂養(yǎng)組:48例 ,其中男 26例 ,女 22例 ,胎齡 32.61± 1.80周 ,體重1523±248g。三組在胎齡、體重方面兩兩比較均無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 喂養(yǎng)方法 混合喂養(yǎng)組在獲得家屬簽定知情同意書的情況下,在入院后即開始預防性應用微生態(tài)制劑(口服酪酸梭菌活菌散),用藥時間持續(xù) 72 h以上的病例。予生后72h內開始給予胃腸內微量喂養(yǎng)(在開始胃腸外喂養(yǎng)之前或同時進行)0.5～ 1ml/kg,每 3小時 1次,不能自然吸吮者給予鼻飼喂養(yǎng),病情平穩(wěn)后開始逐漸加量至足量。微量喂養(yǎng)組在獲得家屬簽定知情同意書的情況下,予生后 72h內開始給予胃腸內微量喂養(yǎng)(在開始胃腸外喂養(yǎng)之前或同時進行)0.5～ 1ml/kg,每 3小時 1次,不能自然吸吮者給予鼻飼喂養(yǎng),病情平穩(wěn)后開始逐漸加量至足量。對照組未獲得家屬同意或其他原因在入院后始終未用或住院時間72 h后因出現(xiàn)繼發(fā)消化道感染才開始應用微生態(tài)制劑的病例。先給予胃腸外營養(yǎng),病情平穩(wěn)后,至少生后 72h后再給予胃腸內營養(yǎng),體重大于 1500g,每次 2～ 4ml/kg,小于1500g,每次 1～ 2ml/kg開始,逐漸加量(每天每次加奶1～ 2ml/kg)至足量。 3組均使用雀巢力多精早產兒配方乳。

3 EGF、NT測定 3組均于生后 24h、72h及 7d晨9時喂奶之前采血取血清,GEF測定應用上海森雄公司的人GEF定量ELA試劑盒進行測定,神經降壓素(NT)放免試劑盒由北京東亞免疫技術研究所提供。

4 統(tǒng)計學處理 選用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學處理,3組資料結果以±s表示,分別進行配對樣本t檢驗,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 3組生后 24h、72h及7d血清GEF動態(tài)變化見表1。微量喂養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組GEF在生后24h、72h及生后7d呈持續(xù)上升趨勢,混合喂養(yǎng)組生后7dGEF水平明顯高于生后24h(P＜0.01);微量喂養(yǎng)組生后 24h與72h比較有極顯著性差異(P＜0.01),生后72h與7d比較,也有顯著性差異(P＜0.05);對照組GEF在生后3d最低,7d時增高,組間生后 24h、72h及 7d比較無顯著性差異(P＞ 0.05);3組在生后 24h、72h及 D天血清GEF含量有顯著性差異(P＜0.05)。

表1 3組患兒血清 GEF的比較(pg/ml)

表2 3組患兒血清NT比較(pg/ml)

2 3組24h、72h及生后 7d血清NT動態(tài)變化 見表2。 3組NT在生后 24h、72h及生后 7d呈持續(xù)上升趨勢,生后7dNT水平明顯高于生后24h(P＜0.01);微量喂養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組NT水平在生后 24h、72h及生后7d比較無顯著性差異(P＞0.05),兩組與對照組比較均有顯著性差異(P＜0.05)。

討 論

早產兒生后的治療主要包括兩方面,即呼吸管理和營養(yǎng)支持,兩者的迅速發(fā)展使得早產兒成活率明顯提高,由于早產兒相對中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不健全,吸吮吞咽反射不協(xié)調或缺如,胃腸消化吸收功能、黏膜屏障能力和胃腸動力不成熟,因而傳統(tǒng)認為早產兒生后過早給予消化道喂養(yǎng)可以導致喂養(yǎng)不耐受,進而引起壞死性小腸結腸炎,故在臨床上,經常因此而給予較長時間的禁食,采用全腸管外營養(yǎng)。但動物實驗表明,腸內營養(yǎng)對胃腸結構和功能的完整性是必需的。早期微量喂養(yǎng)有助于早期胃腸道組織結構的完整及消化功能的成熟。全靜脈營養(yǎng)的小鼠,僅僅禁食 3 d就會出現(xiàn)腸黏膜萎縮,腸絨毛變平以及乳糖酶發(fā)育受阻[1]。早期微量喂養(yǎng)主要是誘導腸道動力的成熟,并具有促進胃腸激素的分泌、加速腸黏膜生長和膽汁分泌、促進腸蠕動的作用[2],而 Berseth[3]研究發(fā)現(xiàn):早產兒生后 3d內即開始胃腸道喂養(yǎng)較大于 3d者相比能夠更快的達到全胃腸管喂養(yǎng),且不增加壞死性小腸結腸炎的發(fā)生率。李元霞等[4]報道早期微量喂養(yǎng)可縮短靜脈營養(yǎng)向全胃腸管營養(yǎng)的過度,幫助早產兒正常腸管菌群的建立,減少或阻止致病菌的定植,減少喂養(yǎng)不耐受情況,縮短住院時間,還可減少壞死性小腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

新生兒剛出生時胃腸管是無菌的,在出生數(shù)小時,分娩過程及生后所攝入的細菌迅速移生到腸管,使腸管內迅速出現(xiàn)大量細菌,其腸管微生態(tài)系統(tǒng)開始建立。生后2～ 3 d開始,乳酸桿菌、雙歧桿菌開始繁殖增加,數(shù)量占據優(yōu)勢,在出生后的第8天,雙歧桿菌的數(shù)量已占絕對優(yōu)勢;在新生兒 8 d后,腸管菌群又開始了第一次新的演化,即大腸埃希菌、腸球菌逐步下降,雙歧桿菌繼續(xù)增高[5]。乳酸桿菌、雙歧桿菌可以改善腸管對營養(yǎng)物質的消化和吸收,刺激腸管免疫功能,抑制有害細菌在腸管的生長。故生后早期口服腸管益生菌,可以盡早促進患兒腸管正常菌群的定植和優(yōu)勢化,更好的適應胃腸管喂養(yǎng),研究證明早期口服益生菌可以減少喂養(yǎng)不耐受,降低新生鼠 NEC發(fā)病率,其主要通過減輕內毒素血癥,下調炎癥級聯(lián)反應來實現(xiàn)[6]。

EGF是重要的生物活性腸肽,主要由唾液腺分泌,部分可由胃、十二指腸黏膜上皮分泌[7]。 EGF是一種強烈的細胞分裂刺激物,可通過調節(jié)胎盤物質的運輸來調節(jié)胎兒的營養(yǎng)狀況。EGF對胃腸管主要作用是加速胎兒腸黏膜的成熟。研究表明:早產兒血清 EGF水平較足月兒明顯降低,這可能是早產兒各組織、器官發(fā)育不成熟的原因之一[8]。

正常情況下,早產兒血清內 EGF生后1周內隨日齡增加而逐漸增多,EGF主要來源于腸腔對肽的吸收及肝臟的攝取,對多種組織的表皮細胞均有增值作用,有研究發(fā)現(xiàn) EGF能夠促幼鼠小腸生長,并可影響腸道酶的活性,從而促進胃腸道結構和功能發(fā)育。盡早腸管喂養(yǎng)可以促進EGF的分泌。本組通過比較三組早產兒是否早期進行微量喂養(yǎng)及口服益生菌,我們發(fā)現(xiàn)早期進行微量喂養(yǎng)及口服益生菌使生后1周內EGF的分泌持續(xù)增長,并且混合喂養(yǎng)組 EGF的分泌明顯高于微量喂養(yǎng)及對照組,體重增長速度加快,減少了喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率,使其較早的達到全胃腸道營養(yǎng),降低了NEC的發(fā)生率,縮短了住院時間。對照組 EGF在生后3d時降低,可能是因其未進行腸管喂養(yǎng),使 EGF的分泌減少所致。

NT是由腸道N細胞所分泌,廣泛分布于人和動物的腦和胃腸管,NT對胃腸管有多種調節(jié)作用,可抑制胃酸的分泌,減少胃蠕動,降低食管下括約肌張力,增強十二指腸及空腸運動及近端結腸逆蠕動等。研究表明:脂肪是引起 NT釋放的最強刺激因子[9],進餐后NT分泌有兩個高峰,分別是餐后20min及90min,早期釋放主要受食物和膽堿能神經的雙重調節(jié),后期是食物刺激回腸末端N細胞的結果[10]。

NT對正常黏膜的機械屏障具有營養(yǎng)作用目前認為主要通過兩個途徑調節(jié)腸黏膜生長[11]一是刺激胰液、膽汁分泌,而胰膽分泌液是黏膜生長的營養(yǎng)劑;二是能直接刺激小腸黏膜上皮生長。給予長期腸外營養(yǎng)的大鼠補充外源性NT不僅能逆轉小腸黏膜萎縮而且能使小腸的重量腸黏膜以及蛋白質含量均接近正常[12]。 N T可以增加腸黏膜血流量,刺激膽汁分泌,升高血糖,對腸黏膜具有營養(yǎng)作用,本實驗結果顯示:早期進行微量喂養(yǎng)及口服益生菌使生后 1周內 NT的分泌持續(xù)增長,并且混合喂養(yǎng)組 NT的分泌較微量喂養(yǎng)無明顯增加,兩組與對照組比較均有顯著性差異。說明生后早期喂養(yǎng)能夠使腸管分泌N T增加,促進腸黏膜的生長,使其較早的適應胃腸管營養(yǎng),從而減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率,減少NEC的發(fā)生;混合喂養(yǎng)組NT的分泌較微量喂養(yǎng)無明顯增加,說明口服益生菌雖可以使腸管盡早建立正常菌群,盡快適應胃腸道營養(yǎng),但并不能引起NT大量分泌,進一步證實脂肪是引起NT釋放的最強刺激因子。

總之,早期微量喂養(yǎng)可以早產兒血清內 EGF及N T明顯增高,減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生,而口服益生菌雖不能使 NT大量分泌,但可以幫助胃腸管盡快建立正常菌群,適應胃腸內營養(yǎng),兩者結合可以使 NEC的發(fā)生率明顯降低,從而縮短靜脈營養(yǎng)時間及住院日,明顯降低患兒住院費用,降低家庭和社會的經濟負擔。

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