徐玲玲

子宮肌瘤是常見的良性生殖系統(tǒng)腫瘤，通常發(fā)生在生育期年齡。妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率約占子宮肌瘤的0.5% ～1.0%，占妊娠的0.3% ～1.2%[1]。對于妊娠合并子宮肌瘤如何選擇分娩方式以及如果行剖宮產(chǎn)是否同時剔除肌瘤，則需產(chǎn)科醫(yī)生慎重考慮，并應(yīng)與孕婦及家屬進(jìn)行良好溝通。現(xiàn)對臨汾市人民醫(yī)院86例妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2003年3月至2009年2月住院分娩診斷為足月妊娠合并子宮肌瘤的患者86例，年齡在22～37歲，平均(28.4±2.5)歲。初產(chǎn)婦40例，經(jīng)產(chǎn)婦46例;漿膜下子宮肌瘤32例，肌壁間肌瘤53例，黏膜下肌瘤1例;單發(fā)肌瘤82例，多發(fā)4例;子宮下段、峽部肌瘤14例，體部肌瘤72例;肌瘤直徑3～10 cm。經(jīng)陰道分娩38例，行剖宮產(chǎn)并術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除48例，與隨機(jī)選擇同期妊娠足月因臀位或社會因素單純剖宮產(chǎn)病例50例作對照。所有病例均無其他合并癥、并發(fā)癥及下腹部手術(shù)史等。

1.2 方法

86例患者B型超聲確診為足月妊娠合并子宮肌瘤，42例體部、底部肌瘤，小于5 cm認(rèn)為肌瘤不阻礙產(chǎn)道，選擇陰道試產(chǎn)，其中38例產(chǎn)程進(jìn)展基本順利并經(jīng)陰道分娩，4例于試產(chǎn)中因出現(xiàn)胎兒窘迫或胎先露下降阻滯改行剖宮產(chǎn)。另44例包括子宮下段肌瘤、大于5 cm肌瘤和要求剖宮產(chǎn)患者，選擇腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中先行剖宮產(chǎn)取出胎兒，縫合切口后再剔除肌瘤，剔除操作與非孕期基本相同，但切口處肌瘤可直接從切口處分離瘤體，先縫合關(guān)閉瘤腔再縫合切口，術(shù)后常規(guī)直腸放置米索前列醇0.4 mg。選擇50例因臀位或社會因素單純剖宮產(chǎn)作為對照組，采用腰麻下子宮下段剖宮產(chǎn)，兩組抗生素應(yīng)用、縮宮素應(yīng)用均按常規(guī)使用。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后患病率、產(chǎn)后出血量、新生兒情況、住院時間。產(chǎn)后1年隨訪，經(jīng)B型超聲檢查肌瘤是否存在及肌瘤大小并與產(chǎn)前進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計處理

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并子宮肌瘤經(jīng)陰道分娩與行剖宮產(chǎn)并子宮肌瘤剔除術(shù)情況比較

妊娠合并子宮肌瘤經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)分娩均無新生兒重度窒息及產(chǎn)后出血，但經(jīng)陰道分娩患者住院時間、費(fèi)用明顯低于手術(shù)組 (見表1)，并于產(chǎn)后1年隨訪6例失訪，90%患者子宮肌瘤不同程度縮小，1年內(nèi)無因子宮肌瘤而再次行手術(shù)患者。

表1 妊娠合并子宮肌瘤經(jīng)陰道分娩與行剖宮產(chǎn)并子宮肌瘤剔除術(shù)情況比較(±s)

表1 妊娠合并子宮肌瘤經(jīng)陰道分娩與行剖宮產(chǎn)并子宮肌瘤剔除術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后住院時間/d 費(fèi)用/元38 2.3±0.7 1 503±97剖宮產(chǎn)并肌瘤剔除術(shù)組 48 6.9±0.7 6 216±137 t值經(jīng)陰道分娩組2.13 31.23 P ＜0.05 ＜0.05

2.2 單純剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)并子宮肌瘤剔除術(shù)情況比較

妊娠合并子宮肌瘤48例剖宮產(chǎn)加子宮肌瘤剔除與50例單純剖宮產(chǎn)者比較，手術(shù)時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。兩組中無1例行子宮切除。

表2 單純剖宮產(chǎn)和剖宮產(chǎn)并子宮肌瘤剔除術(shù)情況比較(±s)

表2 單純剖宮產(chǎn)和剖宮產(chǎn)并子宮肌瘤剔除術(shù)情況比較(±s)

/%剖宮產(chǎn)并肌瘤剔除術(shù)組組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后住院時間/d 術(shù)后患病率48 70.5±5.4 215±50.3 6.9±0.7 4.2單純剖宮產(chǎn)組 50 52.2±6.7 198±53.7 6.7±0.7 4.0 t值或 χ2值29.16 1.62 1.17 0.00 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 剔除子宮肌瘤病檢情況

剔除后子宮肌瘤病理檢查均為子宮平滑肌瘤，肌瘤變性18例，其中紅色變性14例，囊性變3例，玻璃樣變1例。

3 討論

對于妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式，雖然多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生可以比較明確的作出正確判斷，但對很多患者及家屬存在誤區(qū)，認(rèn)為子宮肌瘤一定會影響分娩而只能選擇剖宮產(chǎn)，對此應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分向其講明肌瘤因不同部位、大小而產(chǎn)生不同影響結(jié)果，對于位于子宮底部、子宮漿膜下、不阻礙產(chǎn)道、不妨礙胎先露下降、中等大小以下的肌瘤合并妊娠，是可以經(jīng)陰道分娩而避免行剖宮產(chǎn)術(shù)[2]。如果妊娠合并子宮肌瘤實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，在術(shù)中是否同時予以剔除肌瘤，以往存在兩種觀點:一種觀點認(rèn)為在妊娠期子宮血液供應(yīng)豐富、血管擴(kuò)張，同時剔除肌瘤會造成出血多、易滲血、不易止血，以及增加感染、產(chǎn)褥病率的可能，所以不建議剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除;另一種觀點則認(rèn)為由于分娩后子宮生理性收縮和此時對縮宮素的敏感性，術(shù)中同時剔除肌瘤并不增加出血量，而且重要的是可以避免短期內(nèi)再次手術(shù)給患者帶來的心理和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力，可以被多數(shù)患者所接受。本組資料顯示:剖宮產(chǎn)術(shù)中同時剔除肌瘤與單純剖宮產(chǎn)相比較，手術(shù)時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)中出血、術(shù)后住院時間、術(shù)后病率等方面均無差異，且無一例行子宮切除者，所以可認(rèn)為如果產(chǎn)婦無合并心臟病、心衰、子癇等已嚴(yán)重危及產(chǎn)婦安全需盡快完成手術(shù)的情況，剖宮產(chǎn)手術(shù)中同時剔除肌瘤并不增加手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后恢復(fù)良好，是安全可行的。只是延長了術(shù)后住院時間，費(fèi)用增加了三倍。

產(chǎn)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩者90%肌瘤不同程度較產(chǎn)前縮小，剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除者無1例復(fù)發(fā)，86例無因子宮肌瘤再次手術(shù)。

妊娠合并子宮肌瘤實施剖宮產(chǎn)手術(shù)后應(yīng)注意:a)實施手術(shù)應(yīng)該由有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行;b)一般宜先做剖宮產(chǎn)，縫合剖宮產(chǎn)切口然后再剔除肌瘤;c)無論經(jīng)陰道分娩或是剖宮產(chǎn)分娩同時剔除肌瘤者，產(chǎn)后均應(yīng)密切觀察陰道出血量，并常規(guī)準(zhǔn)備好加強(qiáng)子宮收縮的藥物如縮宮素、米索前列醇，以及備血;d)剔除肌瘤選擇適當(dāng)?shù)那锌?，近剖宮產(chǎn)切口處肌瘤可直接從此分離瘤體;e)剔除肌瘤術(shù)中如果創(chuàng)面出血較多，經(jīng)一般處理無效，可以做髂內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎術(shù);f)妊娠合并子宮肌瘤分娩后尤其是剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤術(shù)后，應(yīng)注意預(yù)防感染[3]。

[1] 鄭麗璇，徐彩生.妊娠合并子宮肌瘤117例的并發(fā)癥和處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(12):745.

[2] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

[3] 連利娟，林巧稚.婦科腫瘤學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.