朱利清

太原市晉源區(qū)金勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院2005年至2009年共行闌尾切除術126例，其中2例誤診。現(xiàn)分析誤診原因如下。

1 臨床資料

病例1，患者，女，19歲，主因臍周持續(xù)性腹痛，以右下腹為重3 h，無發(fā)燒、腹瀉，診斷為急性闌尾炎而收入院。查體:血壓120/70 mmHg，脈搏104次/min，體溫36.6℃，淺表淋巴結不大，腹平、無腸形、無包塊，全腹壓痛，右下腹壓痛明顯，輕度腹肌緊張，有反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音活躍。血常規(guī)WBC 20.1 ×109，L 45 ×109，N 74%。以急性闌尾炎并發(fā)局限性腹膜炎在連續(xù)硬膜外麻醉下手術。入腹見腹腔內(nèi)淡紅色無嗅稍渾濁滲出液大約500mL。距回盲部回腸末端約10 cm內(nèi)腸壁高度充血、水腫及增厚，觸稍硬。漿膜面上纖維素粘連，腸系膜充血水腫，淋巴結腫大。距回盲部約10 cm處，腸壁無充血水腫，增厚，觸柔軟。盲腸無明顯充血水腫，闌尾稍充血水腫。術中診斷末端回腸炎。因臨床表現(xiàn)無明顯梗阻現(xiàn)象，遂做闌尾切除術。術后恢復良好。術后第1天患者主訴切口處輕微疼痛，無腹瀉，已排氣。查體:體溫37.2℃，脈搏92次/min，血壓110/70 mmHg，腹部平坦，無腸形，切口周圍壓痛，無反跳痛，肌緊張，無移動性濁音，腸鳴音稍活躍。給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2 g，每日1次，替硝唑200mL，每日1次。囑患者進流食，忌生冷、油膩食物。術后第3天患者主訴排軟便，無明顯腹痛。體溫36℃，WBC 10×109，L 400×109，N 56%。術后7 d患者好轉出院。

病例2，患者，女，38歲，主因右側腰部持續(xù)性疼痛7 d，3 d后轉移至右下腹疼痛，惡心未嘔吐，4 d后自覺發(fā)熱未測體溫，診斷為急性闌尾炎入院治療。查體血壓110/70 mmHg，脈搏96次/min，體溫38.5℃，淺表淋巴結未觸及。腹部平坦，無腸形、無包塊。右下腹壓痛(陽性)，反跳痛(陽性)，右下腹觸及一不規(guī)則包塊。腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常，WBC 22.1×109，N 80%。B超提示右下腹部可探及長約4.3 cm的低回聲區(qū)，壁增厚約0.6 cm，中心部分可及約2.0 cm×0.7 cm不規(guī)則液性暗區(qū)。麥氏點壓痛陽性。以急性闌尾炎、闌尾包裹、局限性腹膜炎在連續(xù)硬膜外麻醉下手術。做右腹直肌旁切口，入腹見腹腔內(nèi)有少量膿性滲出物，右側輸卵管被大網(wǎng)膜包裹、粘連形成包塊，大小約8 cm×5 cm×3 cm，此間有大量膿性滲出物，右側輸卵管充血水腫，漿膜層滲出有膿苔，直徑約3 cm。闌尾漿膜充血水腫，未見壞疽、穿孔，長約10 cm，直徑約0.8 cm。術中診斷急性化膿性輸卵管炎，切除部分大網(wǎng)膜，距右側子宮角1 cm處切除右側輸卵管，殘端雙重結扎，漿膜包埋殘端。常規(guī)切除闌尾，荷包包埋殘端。

2 討論

病例1誤診分析:末端回腸炎是一種原因不明的節(jié)段性慢性炎性腸病，回盲部常見。據(jù)文獻報道術前確診率很低[1]。a)臨床表現(xiàn):末端回腸炎以腹瀉、腹痛、下消化道出血、體重減輕、發(fā)熱為常見。腹瀉常是水樣便或不成形便，亦可出現(xiàn)黏液或膿性血便，晚期可有惡臭之泡沫樣便。尤其在不全梗阻時，由于腸腔內(nèi)有大量液體，使靜水壓增加或蠕動增強，從而導致吸收障礙加重腹瀉。細詢問病史，病人僅有大便次數(shù)不規(guī)律，一般每日1次，有時數(shù)天一次，糞便不成形，未發(fā)現(xiàn)水樣便。分析可能因早期末端回腸炎，病情較輕之故。b)腹痛是急性發(fā)病時主要癥狀。疼痛常在右下腹或臍周，常伴有惡心嘔吐。該病人僅感右下腹隱痛。此次發(fā)病右下腹痛較重，易誤診為急性闌尾炎。c)本病常伴有體溫升高，急性發(fā)作時發(fā)熱更明顯。患者入院時體溫36.6℃。d)本病常見有體重減輕，顏面蒼白，腹部壓痛，右下腹包塊，脾腫大，腸梗阻。該病人無明顯消瘦，未發(fā)現(xiàn)右下腹包塊。右下腹壓痛明顯，有反跳痛、肌緊張、腸鳴音活躍。急性闌尾炎有局限性腹膜炎時腸鳴音應減弱或消失，該患者與此相反，而臨床上忽略了此點而造成誤診。入腹腔后見有淡紅色稍渾濁滲出液與闌尾漿膜輕度充血不相符。探查見末端回腸約10 cm腸壁充血水腫增厚，表面有纖維素粘連故考慮本病。隨訪2年余，病人在飲食不適或勞累后偶感右下腹痛，自服抗炎藥物能緩解，大便仍不規(guī)律，不成形，無明顯腹瀉、發(fā)燒、消瘦癥狀。

病例2誤診分析:a)臨床表現(xiàn):該病人以右下腹部疼痛為主與典型的急性闌尾炎臍周或上腹部轉移至右下腹痛是有區(qū)別的，未引起注意。b)從病史上病人曾做雙側輸卵管結扎術，由于改變了輸卵管與輸卵管傘端通道，炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜蔓延，首先引起輸卵管黏膜炎，輸卵管黏膜腫脹，間質(zhì)水腫充血，大量中性粒細胞浸潤，輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落，膿液積聚管腔內(nèi)形成輸卵管積膿[2]。由于右側輸卵管與闌尾靠近，臨床上極易混淆。在女性病人診斷急性闌尾炎或闌尾炎包裹時應引起注意。

[1] 杜如昱.克隆氏病的外科治療體會[J].實用外科雜志，1985，5(3):119.

[2] 樂 杰.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.