劉詩紅 王亞寧 劉 貞 涂淑華 吳紅英

劉詩紅:女，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長

為提升我國醫(yī)院的臨床醫(yī)療護(hù)理水平，近年來衛(wèi)生行政部門不斷委派專家下醫(yī)院檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，如滿意醫(yī)院檢查、質(zhì)量管理年檢查、三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審等。每次檢查結(jié)果反饋信息都存在等級(jí)護(hù)理臨床執(zhí)行不到位的問題，該問題困擾著全國多家醫(yī)院［1］。據(jù)國內(nèi)學(xué)者調(diào)查分析:等級(jí)護(hù)理內(nèi)容把握不準(zhǔn)確是影響等級(jí)護(hù)理制度落實(shí)的主要因素，由于等級(jí)護(hù)理執(zhí)行流程不當(dāng)，使部分患者得不到相應(yīng)的護(hù)理，嚴(yán)重者可造成意外，使護(hù)理工作的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益受到影響［2］;而且，在臨床分級(jí)護(hù)理實(shí)施過程中，存在護(hù)理等級(jí)劃分與適應(yīng)范圍不一致、缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性與客觀性、執(zhí)行護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要求不當(dāng)、缺乏可操作性、護(hù)理措施不到位等問題［3，4］，以及由此造成的收費(fèi)問題、醫(yī)療糾紛、人力資源浪費(fèi)等弊端已直接或間接地影響到等級(jí)護(hù)理質(zhì)量的提高［5］。面對(duì)目前我國醫(yī)院等級(jí)護(hù)理執(zhí)行中存在的諸多問題，等級(jí)護(hù)理臨床路徑的制定便提上議事日程。

臨床路徑的研制和開發(fā)最早始于美國［6］，20世紀(jì)70年代，美國將制造與機(jī)械工程管理中應(yīng)用的關(guān)鍵路徑技術(shù)引用到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，其理念是基于循證之上工作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、執(zhí)行科學(xué)化、過程中有患者的參與及明確時(shí)限要求，是一種先進(jìn)的質(zhì)量效益型工作模式。如今臨床路徑已在美國、歐洲以及部分亞洲國家的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，而在中國內(nèi)地臨床路徑還處在開發(fā)和研究的階段。研制和使用適合于中國醫(yī)院等級(jí)護(hù)理的臨床路徑，既可以規(guī)范等級(jí)護(hù)理程序，保障等級(jí)護(hù)理工作制度的落實(shí)，同時(shí)又可以控制護(hù)理成本，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全、構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系起著積極的引導(dǎo)和推動(dòng)作用。為此，本研究在征求專家意見的基礎(chǔ)上，依照我國衛(wèi)生部對(duì)等級(jí)護(hù)理的要求，并結(jié)合國內(nèi)外等級(jí)護(hù)理中的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)等級(jí)護(hù)理四級(jí)五度的新標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理行為標(biāo)準(zhǔn)、病情等級(jí)的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、生活協(xié)助的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、等級(jí)護(hù)理臨床路徑指導(dǎo)執(zhí)行流程進(jìn)行了研究和試點(diǎn)應(yīng)用。

1 方法與質(zhì)量控制

1.1 研究方法

本研究于2009年3～8月采用循證護(hù)理和定性研究方法來制定等級(jí)護(hù)理的臨床路徑。

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 在醫(yī)學(xué)網(wǎng)中以“臨床路徑與等級(jí)護(hù)理”為關(guān)鍵詞進(jìn)行查詢。通過文獻(xiàn)法了解國內(nèi)外關(guān)于等級(jí)護(hù)理臨床路徑的開發(fā)和使用情況，為本次研究提供借鑒。

1.1.2 查閱病歷 通過對(duì)我院的住院病歷進(jìn)行查閱，了解現(xiàn)狀，包括住院天數(shù)、費(fèi)用、等級(jí)護(hù)理內(nèi)容和執(zhí)行情況。

1.1.3 專家咨詢活動(dòng) 遴選國內(nèi)在護(hù)理方面的知名專家組成等級(jí)護(hù)理臨床路徑研制專家小組。通過專家會(huì)議設(shè)計(jì)出本次研究的等級(jí)護(hù)理臨床路徑框架。經(jīng)過多輪專家會(huì)議，定出等級(jí)護(hù)理的臨床路徑文件初稿。

1.1.4 現(xiàn)場考察和試點(diǎn)研究 在我院干部科進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)后，再經(jīng)專家會(huì)議討論制定出等級(jí)護(hù)理臨床路徑的相關(guān)文件。

1.2 質(zhì)量控制

(1)遴選有權(quán)威性和代表性的護(hù)理專家進(jìn)行理論研究。(2)充分收集國內(nèi)外有關(guān)臨床路徑的研究資料，尋找證據(jù)水平高的等級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目，制定等級(jí)護(hù)理指導(dǎo)執(zhí)行流程臨床路徑。(3)按照研究計(jì)劃對(duì)參與本研究的人員進(jìn)行分層次嚴(yán)格培訓(xùn)，包括課題組成員、現(xiàn)場實(shí)施者、有關(guān)行政領(lǐng)導(dǎo)等。(4)使用統(tǒng)一的等級(jí)護(hù)理臨床路徑執(zhí)行情況調(diào)查表，并印發(fā)填表說明書。(5)每月召開一次等級(jí)護(hù)理臨床路徑執(zhí)行情況匯報(bào)會(huì)。

2 結(jié)果

制訂了一系列的不同等級(jí)的等級(jí)護(hù)理臨床路徑指導(dǎo)執(zhí)行流程。特級(jí)0度護(hù)理臨床路徑見表1，一級(jí)1度護(hù)理臨床路徑見表2。

表1 等級(jí)護(hù)理臨床路徑指導(dǎo)執(zhí)行流程 責(zé)任護(hù)士簽名:

表2 等級(jí)護(hù)理臨床路徑指導(dǎo)執(zhí)行流程 責(zé)任護(hù)士簽名:

注1:活動(dòng)度參照石貞仙等［7］研究的分級(jí)護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn)，按照活動(dòng)能力分:絕對(duì)臥床休息為0度;床上活動(dòng)為1度;床周圍自行活動(dòng)、借助輪椅進(jìn)行病室內(nèi)活動(dòng)為2度;病室內(nèi)活動(dòng)為3度;院內(nèi)活動(dòng)為4度。

注2:服務(wù)項(xiàng)目是等級(jí)護(hù)理的基本服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)于各種護(hù)理等級(jí)患者，責(zé)任護(hù)士與患者雙方認(rèn)同后根據(jù)患者的個(gè)性化特點(diǎn)提供按需服務(wù)。服務(wù)項(xiàng)目的執(zhí)行有護(hù)理行為、最低頻次、最低護(hù)士級(jí)別的要求。執(zhí)行者填寫執(zhí)行項(xiàng)目所花費(fèi)的時(shí)間(以分鐘計(jì)算)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，系統(tǒng)化整體護(hù)理模式的開展以及“以人為本”護(hù)理管理理念的普及，護(hù)理學(xué)的內(nèi)涵在深度和廣度上都發(fā)生著深刻的變化，研究如何提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和控制護(hù)理成本，從而提高患者的滿意度已成為護(hù)理領(lǐng)域的重要課題。臨床路徑作為一種新型的工作管理方法被引入到等級(jí)護(hù)理工作中，對(duì)提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量有著重要的意義。護(hù)理前輩林菊英說:“臨床路徑就是把日常工作劃入一個(gè)圖，團(tuán)隊(duì)按照這個(gè)圖進(jìn)行工作。路徑又叫捷徑，就像是你從一條大路要達(dá)到一個(gè)目的地，需要沿著大路走好長的時(shí)間，而如果從一條小路斜插過去，也許很快就可到達(dá)。這正是臨床路徑的含義所在?？梢允棺o(hù)理節(jié)約時(shí)間、患者節(jié)約費(fèi)用。臨床路徑是一種新的管理方式［8］?！?/p>

3.1 本研究的特點(diǎn)和創(chuàng)新之處

3.1.1 引用石貞仙［7］研究的分級(jí)護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn)，按病情分四個(gè)等級(jí)，按活動(dòng)能力分五個(gè)活動(dòng)度。四個(gè)級(jí)別對(duì)應(yīng)五個(gè)活動(dòng)度共有二十個(gè)層級(jí)對(duì)應(yīng)臨床患者的需要，可解決目前臨床分級(jí)與護(hù)理要求不匹配的問題。

3.1.2 建立等級(jí)護(hù)理除治療性護(hù)理以外的服務(wù)項(xiàng)目電子模板，復(fù)制、粘貼非常快捷，節(jié)約了書寫時(shí)間，留有更多的時(shí)間為患者實(shí)施直接護(hù)理。

3.1.3 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的個(gè)性化需要選取服務(wù)項(xiàng)目，制定成臨床路徑式等級(jí)護(hù)理指導(dǎo)執(zhí)行流程，等級(jí)護(hù)理服務(wù)由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橛杏?jì)劃的主動(dòng)，可提升等級(jí)護(hù)理工作效率與質(zhì)量。護(hù)理團(tuán)隊(duì)在患者的主動(dòng)參與配合下按臨床路徑指導(dǎo)執(zhí)行流程執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，能夠?yàn)榛颊咛峁└咝实臐M意的個(gè)性化服務(wù)。

3.1.4 等級(jí)護(hù)理項(xiàng)目的落實(shí)有最低能級(jí)護(hù)士的要求，符合臨床護(hù)士的層級(jí)使用的需要。

3.1.5 服務(wù)項(xiàng)目耗時(shí)記錄在流程圖中，為計(jì)算護(hù)理工作耗時(shí)成本提供依據(jù)。加強(qiáng)護(hù)理成本研究，為制定合理的等級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)打下基礎(chǔ)。

3.1.6 護(hù)理部根據(jù)耗時(shí)統(tǒng)計(jì)合理調(diào)配科室人員，保證等級(jí)護(hù)理落實(shí)的人力需求。

3.1.7 服務(wù)項(xiàng)目的公開透明，保證了護(hù)理記錄的真實(shí)性，對(duì)護(hù)理行為給予了規(guī)范，保證了護(hù)理記錄的客觀性。實(shí)施等級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的公示，減少了護(hù)患糾紛。

3.2 本研究的不足之處

3.2.1 本研究雖然查閱了大量文獻(xiàn)，但對(duì)有的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目如病情等級(jí)的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目仍沒有找到最佳證據(jù)，主要根據(jù)專家意見確定，需不斷加以改進(jìn)。

3.2.2 本研究是在我院特定的服務(wù)和管理環(huán)境下研制的，該環(huán)境有臨床路徑研究的良好基礎(chǔ)。因此，所研制的等級(jí)護(hù)理臨床路徑在推廣使用過程中可能會(huì)受到一定條件限制。

3.2.3 在服務(wù)項(xiàng)目的執(zhí)行上雖然有最低護(hù)士級(jí)別的要求，但在實(shí)施過程中仍存在某些問題，尤其在健康教育以及與患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)方面顯示知識(shí)和技術(shù)的欠缺，有待于提高。

［1］潘建平.分級(jí)護(hù)理制度實(shí)施中存在的隱患及對(duì)策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(3A):61 －62.

［2］畢慧敏，吳 箭，史雅軒，等.護(hù)理人員對(duì)分級(jí)護(hù)理的認(rèn)知調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2005，19(6A):966 －968.

［3］吳慶風(fēng).等級(jí)護(hù)理實(shí)施中存在的問題與建議［J］.護(hù)理管理雜志，2005，5(3):25 －27.

［4］陳衛(wèi)紅.分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行中的問題及對(duì)策［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2004，10(1):58.

［5］郭春紅，董成芝，李淑花，等.分級(jí)護(hù)理制度存在問題及對(duì)策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(15):102 －103.

［6］梁萬年，曹紅霞，路孝琴.城市社區(qū)高血壓臨床路徑的研制及雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8(6):433 －436.

［7］石貞仙，吳變梅，李晶芳.分級(jí)護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn)的制定及評(píng)價(jià)［J］.中國護(hù)理管理，2008，8(2):11 －14.

［8］林菊英.我國21世紀(jì)醫(yī)療體制改革與護(hù)理發(fā)展趨向［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(6):1 －2.