李麗娟 丁淑荷 朱平秀 李潔玲

李麗娟:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

隨著人口的老齡化，老年手術(shù)患者數(shù)量不斷增加，臨床護(hù)理中經(jīng)常遇到全麻術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙的情況，表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、言語混亂、意識(shí)不清、嗜睡、幻覺、幻聽、幻視等。意識(shí)障礙是譫妄的基本癥狀［1］，譫妄綜合征越來越得到人們的高度關(guān)注。老年患者全麻術(shù)后出現(xiàn)譫妄癥狀，可給治療和護(hù)理帶來困難，延長(zhǎng)治療周期，不利于疾病的康復(fù)，同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用。為探討解決全麻術(shù)后出現(xiàn)譫妄的處理方法，我科對(duì)患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了特殊護(hù)理干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2010年10月老年全麻術(shù)后患者80例，其中男42例，女38例。年齡65～96歲，平均73歲。其中股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)31例，粗隆部骨折內(nèi)固定術(shù)20例，肱骨近端骨折同時(shí)合并股骨骨折內(nèi)固定術(shù)9例，股骨干骨折合并粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)11例，前臂骨折合并股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)9例。將80例患者隨機(jī)分為護(hù)理干預(yù)組和常規(guī)治療組各40例。兩組患者在性別、年齡及病情方面比較差異無顯著性，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組給予常規(guī)治療和護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行特殊護(hù)理干預(yù)措施:(1)營(yíng)造安靜溫馨的住院環(huán)境。改善患者住院環(huán)境，光線適宜，減少聲光刺激，保證病房安靜舒適。(2)術(shù)前充分的準(zhǔn)備。術(shù)前向患者充分說明全麻復(fù)蘇后可能出現(xiàn)的咽喉微痛、嗆咳等不適癥狀，為全麻氣管插管時(shí)刺激氣管黏膜所致，使患者有思想準(zhǔn)備，提高患者的心理閾值，以減輕患者在復(fù)蘇期間的不安情緒。術(shù)前充分解釋留置尿管的必要性和麻醉復(fù)蘇后的不適感，提高患者的心理耐受能力;選擇全麻成功時(shí)為導(dǎo)尿時(shí)機(jī)，減少患者的恐懼心理和不必要的疼痛刺激。(3)術(shù)中護(hù)理。對(duì)手術(shù)時(shí)間超過2 h的，由手術(shù)巡回護(hù)士為患者進(jìn)行下肢健側(cè)肢體不定時(shí)的按摩，主要做足背回收、伸跖運(yùn)動(dòng);每次3～4 min，有利于促進(jìn)靜脈回流，減少全麻蘇醒后肢體麻木、僵硬等不適，從而減輕患者蘇醒期的躁動(dòng)。(4)術(shù)中、術(shù)后維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)充分氧供，使血氧飽和度＞95%以上。(6)術(shù)后護(hù)理。術(shù)后積極進(jìn)行心理護(hù)理及健康教育和積極有效的止痛。嚴(yán)密觀察患者生命體征及精神狀況，如意識(shí)障礙，早期進(jìn)行耐心的解釋，語言要親切，分散他們的注意力，讓家屬多陪伴患者，以減輕患者的不良心理情緒。如出現(xiàn)躁動(dòng)或過激行為，則實(shí)施專人看護(hù)，放床欄，必要時(shí)固定患者，防止墜床，保證患者的安全，避免出現(xiàn)非醫(yī)療性安全事故。根據(jù)譫妄的不同程度向主治醫(yī)師匯報(bào)，給予及時(shí)有效的藥物治療。

1.3 效果觀察

比較兩組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生情況，及術(shù)后5 d患者譫妄緩解狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后譫妄癥狀比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況的比較(例)

表1顯示，護(hù)理干預(yù)組有癥狀8例，無癥狀32例;常規(guī)治療組有癥狀20 例，無癥狀20 例，兩組比較P=0.0062，P ＜0.05。

2.2 兩組患者干預(yù)后5 d譫妄癥狀緩解情況比較(表2)

表2 5 d后兩組患者譫妄癥狀緩解情況(例)

3 討論

譫妄是突發(fā)疾病，往往有多種誘因，老年高齡是全麻術(shù)后發(fā)生譫妄的高危因素，與老年人的身體機(jī)能下降，藥物在體內(nèi)代謝、消除慢相關(guān)。阮靜等指出大于65歲的老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較年輕人高4～10倍，大于75歲患者則較65～75歲患者高3倍［2］，與術(shù)后疼痛、低氧血癥也存在關(guān)系。本組有1例患者術(shù)后未行麻醉鎮(zhèn)痛，出現(xiàn)極度煩燥不安、意識(shí)障礙，自行拔除尿管及切口引流管，經(jīng)追加麻醉鎮(zhèn)痛和高壓氧治療后，癥狀消失，配合治療。譫妄發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制仍不清楚，目前認(rèn)為譫妄與大腦氧化代謝的降低，特別是與額葉前部氧化代謝的降低關(guān)系密切，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。手術(shù)應(yīng)激、疼痛刺激、睡眠剝奪、低氧血癥、環(huán)境因素、低蛋白血癥、藥物因素、感染因素等都是譫妄的誘因［3］。圍手術(shù)期睡眠功能障礙、疼痛刺激和感染，均與譫妄的發(fā)生關(guān)系密切［4］。與麻醉過淺，鎮(zhèn)痛不全，疼痛和氣管插管刺激，膀胱脹滿等也有關(guān)［5］。在研究中，術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療過程中，除了積極治療原發(fā)病，營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥等治療外，術(shù)前、術(shù)后針對(duì)譫妄的誘因進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)尤為重要。術(shù)前細(xì)心的醫(yī)護(hù)溝通，消除患者的心理恐懼，提高患者的心理耐受能力，取得患者的配合，可減少術(shù)后的躁動(dòng)［6］。術(shù)中、術(shù)后避免肢體長(zhǎng)時(shí)間的受壓導(dǎo)致的肢體發(fā)僵不適、靜脈回流緩慢，保證大腦組織充分的供氧，能為患者提供有利于身心恢復(fù)的環(huán)境，減少譫妄的發(fā)生。術(shù)后譫妄首先采取非藥物治療護(hù)理措施，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)術(shù)前不存在的意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)護(hù)理巡視，與患者多溝通，多與家屬解釋，讓患者和家屬理解是全麻術(shù)后的一種并發(fā)癥，經(jīng)處理后可完全消失的，以消除恐懼的心理。積極主動(dòng)有目的的心理支持，能使患者保持與維護(hù)良好情緒，有助于譫妄癥狀的改善。

系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)其心理支持作為一種特殊的治療手段，針對(duì)一定的精神癥狀其影響有時(shí)超過藥物，需要盡義務(wù)解答患者及家屬的問題，需要盡其所能給予幫助［7］。當(dāng)譫妄癥狀已影響自身或他人的安全以及影響治療實(shí)施時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師采用必要的鎮(zhèn)靜藥物治療。以控制患者的過度激動(dòng)和興奮等過激行為。但鎮(zhèn)靜藥物對(duì)譫妄具有雙重作用，既能有效緩解焦慮、幻覺等癥狀，但也會(huì)導(dǎo)致患者智力、理解力下降，甚至增加患者的自殘機(jī)率和抑郁，因此，護(hù)理上要特別注意安全，在使用氯丙嗪、安定等鎮(zhèn)靜藥后要專人陪護(hù)，防止跌傷。盡量避免使用保護(hù)性約束具，防止加重患者的不良心理。

在本觀察研究中，對(duì)全麻術(shù)后的老年患者造良好安靜環(huán)境，術(shù)后充分止痛，嚴(yán)格控制感染，增加組織氧供，維護(hù)電解質(zhì)平衡，盡早的實(shí)施護(hù)理干預(yù)，可明顯降低譫妄發(fā)生率和促進(jìn)患者的康復(fù)。

［1］陳 煒，李旭娟，黃滿麗，等.對(duì)譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究［J］.中華精神科雜志，2003，36(4):2271.

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