嚴(yán)布谷 陸美華 姜照林 薛 云

嚴(yán)布谷:女，本科，主管護(hù)師

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，由于鼻咽癌的組織病理學(xué)特征和鼻咽部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，放射治療是目前鼻咽癌的首要治療手段［1］。放射治療中最常見的不良反應(yīng)是急性放射性口腔黏膜炎［2］。放射性口腔黏膜反應(yīng)是由于放射線引起的黏膜下毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹、壞死、局部循環(huán)障礙，導(dǎo)致黏膜水腫、壞死、脫落，以及受照射部位對(duì)微生物的抵抗力下降，容易并發(fā)感染而引起。此反應(yīng)在臨床上是很棘手的問題，為減輕口腔黏膜反應(yīng)，我科根據(jù)低氧對(duì)正常組織具有肯定的放射防護(hù)效應(yīng)［3］以及潔悠神的抗菌機(jī)理，采用放療前冰敷預(yù)防口腔黏膜反應(yīng)，放療后使用潔悠神噴灑減輕口腔疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合等措施，取得了一定成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月～2009年12月我科共收治鼻咽癌患者132例，男102例，女30例。年齡20～81歲，平均52歲。病理類型均為低分化鱗癌。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各66例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、照射面積、照射劑量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 放療方法

均采用德國西門子ONCOR電子直線加速器，面罩固定，面頸聯(lián)合野加頸切線照射治療，每周5次。面頸聯(lián)合野采用同中心照射，能量6 mv，照射面積10 cm×12.5 cm～13 cm×16 cm，總劑量為60～70 Gy，全程6～7周。

1.3 材料

13 cm×16 cm冰袋(廈門海星健明醫(yī)療器械有限公司制造)，潔悠神(南京神奇科技開發(fā)有限公司制造)。

1.4 方法

兩組均按常規(guī)護(hù)理，放療前宜潔齒，拔掉壞牙［4］，加強(qiáng)抗炎、漱口，拔牙后7～14 d方可進(jìn)行放射治療，戒煙、酒，治療頭、面、頸部感染病灶等。在放療過程中患者口腔內(nèi)的pH值可隨照射劑量的增加而逐漸變?。?］，因此，放療中和放療后，囑患者應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，早晚用含氟的牙膏及軟毛刷刷牙［6］，飯前、飯后及睡前用0.03%呋喃西林和3%的碳酸氫鈉溶液交替含漱，預(yù)防感染。放療一開始，堅(jiān)持用過氧化氫或0.5%碳酸氫鈉溶液有效地沖洗鼻咽腔，每日晨起、放療前、睡前各1次，可以清除鼻咽腔黏膜表面的分泌物、壞死組織等，減輕黏膜水腫，可提高療效。囑患者堅(jiān)持張口運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)咀嚼肌功能鍛煉，防止下頜關(guān)節(jié)纖維變引起張口困難。放療期間囑患者保持照射野皮膚清潔、干燥，避免一切理化因素刺激，保持心情愉悅，不但能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，還可以促進(jìn)唾液分泌，從而增強(qiáng)口腔自潔作用。實(shí)驗(yàn)組整個(gè)放療期間均于放療前將冰袋置于雙側(cè)面頸聯(lián)合野皮膚上30 min，然后立即放療。對(duì)兩組患者均及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，口腔一旦出現(xiàn)黏膜潰瘍，用3%的碳酸氫鈉溶液漱口后實(shí)驗(yàn)組局部噴灑潔悠神(以不滴液為準(zhǔn))，3次/d;對(duì)照組局部噴灑錫類散或西瓜霜，30 min內(nèi)不進(jìn)食及飲水。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者放射性口腔黏膜反應(yīng)，每天由本研究組人員于9:00～11:00記錄口腔黏膜的變化及吞咽情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按WHO放射性口腔黏膜反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］。0級(jí):無紅腫、疼痛，無吞咽困難;1級(jí):紅腫、輕度疼痛，輕度吞咽困難，能進(jìn)固體食物;2級(jí):斑點(diǎn)狀黏膜炎(＜1/2面積)，中度疼痛，中度吞咽困難，能進(jìn)軟食或流質(zhì);3級(jí):片狀黏膜炎占照射區(qū)面積50%以下，重度疼痛，重度吞咽困難，僅能進(jìn)流質(zhì);4級(jí):片狀黏膜炎占照射區(qū)面積50%以上，有出血和壞死，需要停止放療以及腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者口腔黏膜反應(yīng)情況的比較采用獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放療第3周末和第6周末口腔黏膜反應(yīng)比較(表1)

表1 兩組患者放療第3周末和第6周末口腔黏膜反應(yīng)比較 (例)

2.2 放療結(jié)束后1周兩組患者口腔黏膜反應(yīng)比較(表2)

表2 放療結(jié)束后1周兩組患者口腔黏膜反應(yīng)比較 (例)

3 討論

鼻咽癌患者在放療中隨著照射劑量的增加，可出現(xiàn)口腔黏膜不同程度的損害。一般放療10～15 d造成唾液腺破壞［8］，患者出現(xiàn)口腔黏膜的急性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口干、唾液分泌減少、味覺功能障礙等。隨著照射劑量的積累，可出現(xiàn)口腔潰瘍、咽干痛、吞咽困難，且隨療程增加而加重，常使患者進(jìn)食減少甚至不能進(jìn)食，進(jìn)一步可導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，甚至水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者不得不終止放療［9］，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。氧是放射正常組織引起損傷最主要的因素，氧效應(yīng)的機(jī)制影響生物大分子的修復(fù)，起固定自由基損傷的作用，稱之為氧固定假說［10］。實(shí)驗(yàn)組冰敷后用體溫表測量口腔溫度無變化，因此不影響鼻咽區(qū)腫瘤放療效果，頰黏膜溫度用TTC－1多點(diǎn)測溫儀測定平均下降7.2℃左右，頰黏膜溫度的下降使口腔黏膜血管收縮，血流減少，黏膜組織供氧減少，從而降低輻射損傷效應(yīng)，保護(hù)或減輕了放射對(duì)口腔黏膜的損傷，這就是電離輻射的生物學(xué)溫度效應(yīng)原理，即低溫狀態(tài)影響自由基擴(kuò)散［11］。潔悠神成分為陽離子活性劑，能在口腔黏膜表面形成正電荷網(wǎng)膜，不僅保持潰瘍創(chuàng)面濕潤利于愈合，同時(shí)對(duì)帶負(fù)電荷的細(xì)菌、真菌、病毒等有強(qiáng)力吸附作用，使病原體賴以生存的呼吸酶失去作用，從而達(dá)到抑制病原微生物、預(yù)防和治療繼發(fā)感染的作用。噴灑后皮膚刺痛感緩解迅速，糜爛面愈合快，解決了患者因疼痛而影響進(jìn)食的問題。通過臨床觀察，放療后3周，實(shí)驗(yàn)組有55%的患者無癥狀，而對(duì)照組均有不同程度的黏膜反應(yīng);放療第6周末出現(xiàn)片狀黏膜炎，明顯疼痛，實(shí)驗(yàn)組黏膜反應(yīng)明顯低于對(duì)照組。放療結(jié)束后1周實(shí)驗(yàn)組0級(jí)、1級(jí)占85%，明顯高于對(duì)照組的45%。由此可見低溫聯(lián)合潔悠神能明顯地延緩口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生，減輕此反應(yīng)發(fā)生的程度，促進(jìn)其痊愈的速度。

本研究通過對(duì)口腔黏膜炎的控制和治療，能保證鼻咽癌患者放射治療的進(jìn)行，提高了患者的存活率，同時(shí)能夠通過緩解口腔黏膜炎的癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。此方法簡單、易操作，是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的有效措施。

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