李 豐 陳冬玲 張建珺

李豐:女，大專，主管護(hù)師

外周性腦積水(external hydrocephalus)是嬰兒時(shí)期發(fā)生的以蛛網(wǎng)膜下腔彌漫性擴(kuò)大為特點(diǎn)的一種年齡依賴、良性并有自愈傾向的疾病，是交通性腦積水在嬰幼兒時(shí)期的一種特殊類型。外周性腦積水是腦脊液產(chǎn)生和吸收失去平衡所致，病因不明確，雖然大部分患兒隨著年齡增長(zhǎng)自愈但也有部分患兒會(huì)伴隨和遺留不同程度的神經(jīng)精神運(yùn)動(dòng)障礙和發(fā)育障礙［1］。因此對(duì)外周性腦積水患兒實(shí)施有組織性的早期干預(yù)治療對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。本文對(duì)我區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近年來(lái)收治的60例外周性腦積水致運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒進(jìn)行社區(qū)護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我市兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2009年1月～2010年1月收治的外周性腦積水致運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的0～9個(gè)月齡患兒120例，并隨機(jī)分為觀察組(干預(yù)組)和對(duì)照組(非干預(yù)組)各60例，所有患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書，并排除先天性腦病及其他影響運(yùn)動(dòng)功能疾病患兒。觀察組60例，男37例，女23例。初診年齡22 d～8.8個(gè)月，平均5.4個(gè)月。圍產(chǎn)期高危因素包括圍產(chǎn)期窒息史7例，新生兒缺氧缺血性腦病5例，早產(chǎn)3例，先兆流產(chǎn)史1例;對(duì)照組60例，男35例，女25例。初診年齡1～9個(gè)月，平均5.1個(gè)月。圍產(chǎn)期高危因素包括圍產(chǎn)期窒息史6例，新生兒缺氧缺血性腦病3例，早產(chǎn)3例，先兆流產(chǎn)史2例。兩組患兒從年齡、性別、高危因素等方面進(jìn)行比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

(1)保健知識(shí)指導(dǎo)。定期的保健知識(shí)指導(dǎo)，如盡可能采取母乳喂養(yǎng)，保證充足的休息睡眠時(shí)間，積極向患兒家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療方法，如高壓氧治療、藥物治療，必要時(shí)可給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑治療等。(2)家庭體能訓(xùn)練法。針對(duì)不同患兒的運(yùn)動(dòng)落后水平確定訓(xùn)練的目標(biāo)，進(jìn)行針對(duì)性的早期訓(xùn)練，糾正不正確的姿勢(shì)及反射，引導(dǎo)患兒采取正確的姿勢(shì)，調(diào)整肌張力，緩解肌張力較弱、痙攣等癥狀?？梢圆扇∪绲沽⒂?xùn)練、翻身訓(xùn)練、坐位、爬行、站立、行走等相關(guān)訓(xùn)練方式。(3)嬰兒游泳。主要是以游泳方式刺激其消化道，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，提高新生兒排便功能。每周3～6次，每次20 min，協(xié)助嬰兒在水中運(yùn)動(dòng)，促使肌肉組織得到有效的鍛煉，加速肌肉組織的血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)肌肉的生長(zhǎng)發(fā)育。(4)嬰兒撫觸。對(duì)嬰兒進(jìn)行全身按摩，主要通過(guò)對(duì)患兒皮膚予以合理有效的刺激，促進(jìn)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。嬰兒皮膚接受不同力度的刺激后，可以促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)發(fā)育及動(dòng)作協(xié)調(diào)，保持愉快的情緒。每天1次，每次10 min，可在洗澡后操作。(5)親子活動(dòng)?？梢约訌?qiáng)嬰兒情感方面的教育，主要是通過(guò)進(jìn)行各種游戲加強(qiáng)嬰兒在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)能力、語(yǔ)言、社交行為方面的能力，促進(jìn)嬰兒情感的培養(yǎng)，增強(qiáng)母子感情。(6)定期回訪。定期以家庭訪視、電話回訪等有效形式對(duì)家庭訓(xùn)練方法進(jìn)行檢查，督促家屬的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程，以此提高社區(qū)干預(yù)效果，提高嬰兒運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

1.3 評(píng)價(jià)方法

兩組患兒均采取Gesell評(píng)估法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，檢查內(nèi)容為五大方面:(1)適應(yīng)行為是觀察對(duì)搖晃的環(huán)、圖畫和簡(jiǎn)單形板的反應(yīng)。(2)大運(yùn)動(dòng)行為，包括對(duì)頸和頭的平衡，坐、爬、走等行為。(3)精細(xì)動(dòng)作行為主要測(cè)量物體的把握和操縱。(4)語(yǔ)言行為觀察發(fā)音、笑聲、哭聲等。(5)個(gè)人―社會(huì)行為觀察對(duì)人的反應(yīng)、游戲行為等。量表中所有項(xiàng)目通過(guò)檢查者觀察或父母親報(bào)告進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)五個(gè)方面所得分?jǐn)?shù)與實(shí)際年齡(CA)的關(guān)系計(jì)算出發(fā)展商數(shù)(DQ)來(lái)表示嬰幼兒的發(fā)育成熟水平。對(duì)兩組患兒進(jìn)行為期1年的隨訪觀察，觀察兩組患兒1年后Gesell評(píng)估情況，并與干預(yù)前進(jìn)行比較。顯效:Gesell評(píng)分改善≥75%或總評(píng)分≥220分;有效:Gesell評(píng)分改善≥50%或總評(píng)分≥200分;無(wú)效:以Gesell評(píng)分改善＜50%或總評(píng)分＜175分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，對(duì)重復(fù)測(cè)量資料進(jìn)行方差分析，對(duì)等級(jí)資料的比較進(jìn)行兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后各能區(qū)得分比較(表1)

表1 兩組患兒干預(yù)前后各能區(qū)得分比較 (±s，分)

表1 兩組患兒干預(yù)前后各能區(qū)得分比較 (±s，分)

注:與干預(yù)前比較，*P ＜0.01;與對(duì)照組比較，ΔP ＜0.01

項(xiàng)目 觀察組(n=60)對(duì)照組(n=60)干預(yù)前 干預(yù)后應(yīng)物能 43.68±9.46 53.59 ±5.38* Δ 44.12 ±9.42 48.60±8.36*干預(yù)前 干預(yù)后動(dòng)作能 41.51±10.48 48.36 ±6.41* Δ 41.07 ±9.46 44.18±7.53*言語(yǔ)能 51.93±8.46 58.12 ±3.23* Δ 51.72 ±8.48 54.47±6.26*應(yīng)人能 51.91±5.71 58.52 ±2.57* Δ 51.19 ±5.72 55.34±6.68*總能力評(píng)分 186.27±8.87 230.52±9.57* Δ 188.89±8.92 204.34±7.68*

由表1可以看出，兩組患兒隨訪觀察1年后各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，但觀察組較對(duì)照組各功能區(qū)及總評(píng)分均改善明顯(P ＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患兒1年后康復(fù)效果比較(表2)

表2 兩組患兒1年后治療效果比較 (例)

由表2可以看出，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者比較差異顯著(P＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

外周性腦積水(external hydrocephalus)是發(fā)生于早期嬰兒的一種自限性疾病。1917年Dandy首先提出外周性腦積水的概念。Maytal認(rèn)為該病只發(fā)生于囟門未閉合的嬰兒，開放的顱縫是外周性腦積水發(fā)生的必備條件。但在顱縫閉合不久的嬰兒，如某些因素(如外傷)使顱縫再分離，也可發(fā)生本病［2］。當(dāng)顱縫開放時(shí)，蛛網(wǎng)膜粒吸收腦脊液的功能發(fā)生障礙，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔積液的主要因素。腦炎、腦膜炎、硬膜下血腫、腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血使蛛網(wǎng)膜發(fā)生機(jī)械性或炎性變化，均可影響腦脊液的吸收。蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大首先發(fā)生在大腦縱裂前部，其次為額部、顳頂部，接著為基底池，最后才產(chǎn)生腦室擴(kuò)大。由于外周性腦積水為一種年齡依賴性、自限性、良性的疾病，大多數(shù)患兒均可在2～3歲時(shí)自愈。而也有相當(dāng)部分患兒因蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液功能發(fā)生障礙及發(fā)育不健全，導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)精神運(yùn)動(dòng)障礙和發(fā)育障礙的產(chǎn)生［3］。對(duì)這些伴有運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的患兒進(jìn)行早期康復(fù)性干預(yù)可以阻止患兒腦部功能的進(jìn)一步損害，并促進(jìn)腦的發(fā)育，代償異常的腦功能，糾正發(fā)育的偏差、遲緩或功能障礙。

由于早期干預(yù)在外周性腦積水致嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的康復(fù)過(guò)程中所起的作用并不十分確切，尤其是社區(qū)的早期干預(yù)在我國(guó)一直缺乏相關(guān)的資料［4］。因此我們有必要對(duì)本地區(qū)嬰兒期外周性腦積水致運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩在社區(qū)康復(fù)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，探索一條嬰兒期外周性腦積水致運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩在社區(qū)康復(fù)治療的途徑。本研究設(shè)計(jì)的家庭兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練法及相關(guān)體能鍛煉方法(如:嬰兒撫觸、嬰兒游泳、親子活動(dòng)等)等干預(yù)措施秉著簡(jiǎn)單、有效、易于操作的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)，通過(guò)與患兒及家屬進(jìn)行一對(duì)一輔導(dǎo)訓(xùn)練，對(duì)觀察組患兒實(shí)行每周干預(yù)3～4次，能夠有效的幫助外周性腦積水引起的嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后盡快康復(fù)，促進(jìn)腦部各神經(jīng)功能區(qū)的完善及發(fā)展，對(duì)預(yù)防患兒遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)精神障礙具有重要意義。文中觀察組患兒采取社區(qū)干預(yù)性措施，而對(duì)照組患兒不進(jìn)行干預(yù)，對(duì)兩組患兒進(jìn)行為期1年的隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒顯效47例，有效13例，顯效率為78.3%;對(duì)照組患兒顯效25例，有效28例，顯效率為41.7%。兩組患者比較差異顯著(P＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)兩組患兒的Gesell評(píng)分進(jìn)行干預(yù)前后的測(cè)定發(fā)現(xiàn)，兩組患兒隨訪觀察1年后各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，但觀察組較對(duì)照組各功能區(qū)及總評(píng)分均改善明顯(P＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明對(duì)外周性腦積水引起的嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩進(jìn)行有針對(duì)性的社區(qū)康復(fù)性干預(yù)對(duì)患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)具有重要意義，值得社區(qū)、基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］張海燕，蘭 軍.嬰幼兒外部性腦積水CT特征及神經(jīng)心理發(fā)育隨訪分析［J］.臨床兒科雜志，2010，13(10):98 －100.

［2］高永嘉，胡卓杰.嬰兒外部性腦積水早期干預(yù)療效評(píng)估［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，15(4):124－125.

［3］錢蔚珍，甘穎妍.外部性腦積水對(duì)兒童行為、氣質(zhì)、社會(huì)生活能力及腦電功能的影響［J］.廣州醫(yī)藥，2008，9(14):57 －58.

［4］吳景梅，康 蕓.新生兒撫觸方法及應(yīng)用新進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(21):89 －91.

［5］徐小橋，肖 佩，袁桂萍，等.早期干預(yù)治療對(duì)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩預(yù)后的影響［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(9):126 －128.