邱昌建

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 武漢 430060）

擠壓綜合征是指重物長時(shí)間擠壓機(jī)體肌肉豐富的部位后，肌細(xì)胞破壞繼而引起以肌紅蛋白尿、肌紅蛋白血癥、急性腎衰竭和高鉀血癥為特點(diǎn)的全身性改變[1]。一旦發(fā)生擠壓綜合征病情常危重，多合并多器官功能衰竭，甚至危及生命。為探討連續(xù)性血液凈化治療擠壓綜合征的方法及效果，為臨床治療提供參考，特回顧性分析本院2010年3月至2011年3月收治入院的60例擠壓綜合征患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將本院2010年3月至2011年3月收治入院的60例擠壓綜合征患者隨機(jī)分兩組，其中交通事故45例，建筑物坍塌13例，酒精中毒2例。對照組30例，其中男19例，女11例，年齡38～77歲，平均（51.5±1.22）歲，行常規(guī)綜合治療；實(shí)驗(yàn)組30例，其中男18例，女12例，年齡37～79歲，平均（50.9±1.34）歲，在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化治療。兩組患者在性別、年齡、病程及嚴(yán)重程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組行常規(guī)綜合治療[2]：立刻給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣20 ml和5% 的碳酸氫鈉50～100 ml，然后經(jīng)靜脈按1 U胰島素與3～4 g葡萄糖比例滴注，有尿患者使用排鉀利尿劑，備好心電除顫儀和臨時(shí)心臟起搏器，隨時(shí)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化治療[3]：使用的F60S血濾器及F4008S血濾機(jī)(德國費(fèi)森尤斯公司)，置入雙腔管至股靜脈或頸內(nèi)靜脈做血管通路，置換液25～30 L/次，血流速度200～250 cm/s，根據(jù)腎功能酌情超濾。補(bǔ)充置換液采用前置換方式，低分子肝素抗凝每次透析濾過(HDF)時(shí)間4～6 h，HDF次數(shù)一般6～8次，依據(jù)患者情況重復(fù)短時(shí)HDF至最終停濾指征。

1.3 療效判定方法 治療10 d后，對兩組患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行對比；隨訪1～2個月，同時(shí)比較兩組患者的并發(fā)癥、平均住院時(shí)間、病死率。生化指標(biāo)包括血尿毒痰(BUN)、鉀離子(K)、肌酐(Cr)、肌紅蛋白(Mb)、C反應(yīng)蛋白(CRP)；并發(fā)癥包括心律失常、休克、消化道出血等[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，評分?jǐn)?shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定量資料用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性測試，定性資料用χ2檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 治療前兩組相比，各項(xiàng)生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療10 d后兩組相比，實(shí)驗(yàn)組的患者各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前后兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)比較（±s）

注：*治療10 d后兩組內(nèi)相比，兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；#治療10 d后兩組間相比，實(shí)驗(yàn)組的患者各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

組別實(shí)驗(yàn)組對照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后生化指標(biāo)BUN(mmol/L)17.5±0.5 10.0±0.4*#17.2±0.5 13.3±0.5*Cr(μmol/L)751±109 231±11*#748±110 442±89*K(mmol/L)6.6±0.6 4.2±0.5*#6.5±0.6 4.9±0.6*Mb(mg/L)128±18 75±12*#124±13 108±11*CRP(mg/L)175±37 24±6*#172±38 87±14*

2.2 隨訪期間兩組患者不良預(yù)后比較 隨訪期間兩組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間、病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。說明連續(xù)性血液凈化治療能有效減少治療后并發(fā)癥，提高療效。

表2 隨訪期間兩組患者不良預(yù)后比較（±s，例）

表2 隨訪期間兩組患者不良預(yù)后比較（±s，例）

組別 并發(fā)癥（例）心律失常 休克 消化道出血 平均住院時(shí)間(d)病死例數(shù)實(shí)驗(yàn)組對照組P值24 25 58 26＜0.05＜0.05＜0.05 31.9±7.2 42.9±8.1＜0.05＜0.05

3 討 論

3.1 擠壓綜合征的發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn) 綜合征是指軀干、四肢等肌肉較豐富的部位，由于長時(shí)間受外部重物重力的擠壓而造成的肌肉壞死、溶解，向外周血釋放大量的乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶及肌紅蛋白。其臨床特點(diǎn)主要是以肌紅蛋白血尿、肢體腫脹以及高鉀血癥為主的一種急性腎功能衰竭的病理過程[5]。這種擠壓綜合征的病理生理過程，由于其具有階段性的特點(diǎn)，處理措施也不盡不同。有的依據(jù)兩個不同的臨床表現(xiàn)和病理生理過程將擠壓損傷分為兩期[6]，即廣泛軟組織損傷期和擠壓綜合期。如果處理得當(dāng)，患者的病情進(jìn)展可以終止于廣泛軟組織損傷期；如果因處理不當(dāng)或損傷較重，廣泛軟組織損傷期可以惡化至擠壓綜合期；因此，治療的著眼點(diǎn)應(yīng)該是在廣泛軟組織損傷期。但是筆者更傾向于分為四個期[7]，擠壓期的重點(diǎn)是盡快解壓與施救，為后續(xù)治療做好前期準(zhǔn)備；解壓期的重點(diǎn)是判斷和處理合并高血鉀、骨折或局部傷口，指導(dǎo)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)；腎臟損傷期的重點(diǎn)是預(yù)防損傷腎功能，防止血鉀的再次突升，預(yù)防感染，根據(jù)情況選擇連續(xù)性血液凈化(CRRT)、間斷血液透析(IHD)以及給予營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥及貧血等。但由于擠壓損傷患者病死率主要原因是急性腎功能衰竭(ARF)和高血鉀導(dǎo)致的并發(fā)癥，而IHD為選擇間歇性血液透析，療程時(shí)間短，解除并發(fā)癥效果差。隨訪期間兩組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間、病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，因此CRRT可能對此有更好的預(yù)防和（或）治療作用。

3.2 行連續(xù)性血液凈化后各項(xiàng)生化指標(biāo)分析 治療10 d后兩組內(nèi)相比，兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明在某種程度上如醫(yī)療條件不具備，野外緊急情況時(shí)常規(guī)綜合治療也能起到一定的作用[8]；治療10 d后兩組相比，實(shí)驗(yàn)組的患者各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此根據(jù)此點(diǎn)筆者認(rèn)為，在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化治療后血清中各項(xiàng)生化指標(biāo)明顯改善，說明CRRT既能減少并發(fā)癥的發(fā)生，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，又在機(jī)體恢復(fù)中起著不可替代的作用。其中CRP是體內(nèi)有急性損傷、細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志之一，其為肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白[9]。本組患者入院時(shí)CRP顯著升高，治療后實(shí)驗(yàn)組較對照組明顯下降（P＜0.05）。提示CRRT能有效地減輕擠壓綜合征體內(nèi)和（或）全身的炎癥反應(yīng)，對于阻斷多臟器功能障礙綜合征(MODS）的發(fā)生有者不可替代的作用。而Mb的分子量較大，理論上常規(guī)的血液濾過很難將其清除，但CRRT可以降低腎衰的發(fā)生率，提高治愈率，將其有效的清除。本研究中，治療后血中Mb下降大于對照組，且在住院時(shí)間，病死率改變方面，均與文獻(xiàn)報(bào)道相符[10]。

總之，應(yīng)用連續(xù)性血液凈化早期治療擠壓綜合征，可以顯著改善患者治療后的各項(xiàng)生化指標(biāo)相關(guān)，有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間和病死率，值得在臨床中推廣使用。

[1] 吳 燕,黃云劍,趙景宏,等.連續(xù)性血液凈化對擠壓綜合征致急性腎衰后外周血細(xì)胞因子的影響[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(3):382-384.

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[10] Vanholder R,Gibney N,Luyckx VA,et al.Renal Disaster Relief Task Force in Haiti earthquake[J].Lancet,2010,375(9721):1162-1163.