韓建武

（博羅縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 516100）

不穩(wěn)定型心絞痛是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床狀態(tài)，主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛[1]。不穩(wěn)定性心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的。造影證實(shí)1/3以上的不穩(wěn)定性心絞痛患者其缺血區(qū)的血管內(nèi)有導(dǎo)致部分閉塞的血栓[2]。由于其獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死，故臨床上必須予足夠重視。治療上主張?jiān)缙诳寡“寮翱鼓委焄3-4]，對(duì)延緩冠心病病程進(jìn)展、改善預(yù)后都有重要意義。本文主要觀察低分子肝素鈣聯(lián)用阿司匹林與阿司匹林單用對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2008年9～11月報(bào)名參加實(shí)驗(yàn)的志愿者中篩選出131例符合不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中男性69例，女性62例，年齡最小47歲，最大73歲，平均（58.92±5.04）歲。所有患者均除外急性心肌梗死發(fā)作。其中初發(fā)型心絞痛34例、惡化勞力性心絞痛41例、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變24例，心肌梗死后早期心絞痛32例。所有患者近期均不準(zhǔn)備行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，經(jīng)全面的全身檢查無活動(dòng)性肝病、活動(dòng)性出血、出凝血功能障礙、近期大出血、腎功能不全。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有不穩(wěn)定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ級(jí)或以上。明確的冠心病證據(jù)：心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）、冠脈搭橋、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或冠脈造影陽性的病史；陳舊心肌梗死心電圖表現(xiàn)；心電圖顯示與胸痛相關(guān)的ST-T改變。除外急性心肌梗死發(fā)作。

1.3 分組方法 采用隨機(jī)雙盲對(duì)照分組，實(shí)驗(yàn)前將75份阿司匹林加安慰劑藥物和75份阿司匹林加低分子肝素藥物隨機(jī)從1～150編號(hào)，記錄每份編號(hào)所對(duì)應(yīng)藥物后封存記錄。131例患者采取抽簽的方法抽取1～150之間的數(shù)字，采用相對(duì)應(yīng)的藥物治療。治療組人員、實(shí)驗(yàn)記錄組人員及藥物分組人員均隨機(jī)確定，彼此不相關(guān)。安慰劑外觀、性質(zhì)均與低分子肝素鈣無明顯差異。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后結(jié)果顯示：131例患者中68例患者抽取了阿司匹林加低分子肝素藥物作為實(shí)驗(yàn)組，63名患者抽取了阿司匹林和安慰劑作為對(duì)照組。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 阿司匹林300 mg，1次/d，口服。低分子肝素鈣5 000 U/d，分兩次腹壁兩側(cè)交替皮下注射。酌情加用硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、他汀類藥物等，發(fā)作時(shí)舌下含化硝酸甘油片。連用7 d后轉(zhuǎn)為與對(duì)照組相同的治療方法。

1.4.2 對(duì)照組 阿司匹林300 mg，1次/d，口服。安慰劑5 000 U/d，分兩次腹壁兩側(cè)交替皮下注射。酌情加用硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、他汀類藥物等，發(fā)作時(shí)舌下含化硝酸甘油片。連用7 d后取消安慰劑，單用阿司匹林治療。

1.5 觀察指標(biāo) 分別記錄患者在兩周治療過程中的以下數(shù)據(jù)：

1.5.1 總有效率 采用加拿大心血管病學(xué)會(huì)(Canadian Cardiovascular Society，CCS)制定的心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（CCS分級(jí)），Ⅰ級(jí)：一般日?；顒?dòng)不引起心絞痛，費(fèi)力、速度快、長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)引起發(fā)作；Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制，在飯后、情緒激動(dòng)時(shí)受限制更明顯；Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限制，以一般速度在一般條件下平地步行1 km或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作；Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)即可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也可發(fā)作。療效評(píng)價(jià)：顯效，心絞痛完全緩解為顯效。有效，心絞痛程度降低一個(gè)等級(jí)以上。無效，心絞痛未緩解或加重?？傆行?（有效人數(shù)＋顯效人數(shù)）/該組總?cè)藬?shù)×100%。

1.5.2 心梗發(fā)生率 記錄兩周內(nèi)發(fā)生心梗的患者編號(hào)及姓名，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后統(tǒng)計(jì)兩組患者中發(fā)生心梗的人數(shù)，心梗發(fā)生率=該組發(fā)生心梗的人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)×100%。

1.5.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化 分別測(cè)定每例患者實(shí)驗(yàn)前后的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板數(shù)量（PLT）及C-反應(yīng)蛋白水平，比較兩組患者實(shí)驗(yàn)前后的數(shù)據(jù)差異。

1.5.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察治療過程中出血副作用：輕度出血（鼻出血，牙齦出血，皮膚、黏膜出血，瘀斑,鏡下血尿,注射部位出血）；中度出血（消化道出血，肉眼血尿）；重度出血（顱內(nèi)出血，需輸血的出血）不良反應(yīng)發(fā)生率=該組發(fā)生不良反應(yīng)的人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的總有效率比較 實(shí)驗(yàn)組的總有效率（73.53%）高于對(duì)照組（50.79%），見表1。

2.2 兩組患者的心梗發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組的心梗發(fā)生率（1.47%）明顯低于對(duì)照組（14.28%），見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)前后兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組的PT、APTT、TT、FIB與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而PLT及C-反應(yīng)蛋白水平均降低水平大于對(duì)照組。見表3。

表1 兩組患者的總有效率比較(例)

表2 兩組患者的心梗發(fā)生率比較（例）

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率（13.23%）高于實(shí)驗(yàn)組（3.17%），見表4。

表3 實(shí)驗(yàn)前后兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表3 實(shí)驗(yàn)前后兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

注：＃表示與實(shí)驗(yàn)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），※表示與實(shí)驗(yàn)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

檢測(cè)項(xiàng)目PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（g/L）CRP（mg/L）PLT（109/L）*實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)前11.68±3.12 20.35±2.19 23.77±3.41 4.93±0.77 42.76±6.36 177.41±39.84實(shí)驗(yàn)后14.41±3.41 27.31±3.61 26.72±2.78 4.27±0.93 23.83±3.71 152.63±25.62變化值－3.39±0.93－6.42±1.41－3.44±1.26 0.64±0.07 20.63±2.72 25.65±7.17對(duì)照組實(shí)驗(yàn)前11.77±3.72 21.17±3.27 23.48±3.77 4.88±0.68 41.02±7.37 174.84±43.72實(shí)驗(yàn)后14.83±3.29 25.94±2.95 27.25±3.17 4.16±0.69 29.47±5.27 157.62±30.62變化值－3.38±1.06＃－6.39±1.07＃－3.41±2.93＃0.67±0.05＃12.59±1.97※17.62±4.92※

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

3 討論

低分子肝素鈣是一種低分子肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子Ⅹa(971 U/ml)活性和較低的抗凝血因子Ⅰa或抗凝血酶活性(301 U/ml)。生物利用度高，不易引起出血及血小板減少[5]。

不穩(wěn)定型心絞痛病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要為冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊表面出現(xiàn)糜爛、破潰時(shí)，斑塊內(nèi)高度致血栓形成的物質(zhì)暴露于血流中，引起血小板在受損表面粘附、活化聚集，形成血栓。最終使心肌血流灌注受損[6-7]?？鼓委熓遣环€(wěn)定心絞痛的主要治療方法之一。研究表明，低分子肝素鈣聯(lián)合阿司匹林對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛的療效比單用阿司匹林的療效要好。

本研究中，低分子肝素鈣聯(lián)合阿司匹林治療組的總有效率(73.53%)高于單用阿司匹林組(50.79%)，實(shí)驗(yàn)組的心梗發(fā)生率(1.47%)明顯低于對(duì)照組(14.28%)，血小板數(shù)量(PLT)及C-反應(yīng)蛋白水平均降低水平大于對(duì)照組，而不良反應(yīng)發(fā)生率（3.17%）低于于對(duì)照組（13.23%）。說明低分子肝素鈣聯(lián)合阿司匹林有助于提高治療有效率，降低心梗發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，筆者認(rèn)為低分子肝素鈣聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定性心絞痛的療效要優(yōu)于單用阿司匹林治療，推薦臨床使用。

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