馬業(yè)濤,宋世鋒,肖海濤,曾 凡,張熙民,陳世強,劉福存,姚理陽
(海南省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,海南 海口 570311)
強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)晚期病變引起髖關節(jié)纖維性或骨性強直,導致髖關節(jié)的功能受限甚至完全喪失,嚴重影響患者日常生活,治療主要是關節(jié)置換,目的是減輕患者疼痛,改善關節(jié)功能,改善生活質量。關于假體的選擇,目前大多數學者認為生物型假體更優(yōu)越[1-2]。自2003年6月至2010年6月我們采用生物型假體人工全髖關節(jié)置換(Total hip arthrop lasty,THA)治療12例24髖強直性脊柱炎患者,療效滿意。
1.1 一般資料 本組患者12例24髖,均為男性,年齡37~58歲,平均45歲,病史20~25年,均伴有髖關節(jié)疼痛,尤其長時間走路后加重,明顯跛行。有1例合并糖尿病,1例合并高血壓,1例同時合并糖尿病和高血壓。
1.2 術前處理 術前皮牽引1周,常規(guī)進行X線片、CT或CT三維重建等檢查,判斷髖臼位置及前后壁情況,評估假體的位置及型號,對年齡較大的患者還需評估其骨質疏松情況,本組中所有患者均無明顯骨質疏松情況存在。對于合并糖尿病病例,皮下注射胰島素控制空腹血糖在8 mmol/L以下。對于合并高血壓病例,口服降壓藥控制血壓在145/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。術前1 d靜脈預防性使用抗生素,常規(guī)行皮膚和腸道準備。
1.3 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉,均使用美國Stryker公司非骨水泥型金屬對聚乙烯全髖假體,髖關節(jié)后外側手術入路,按術前制定的截骨線做股骨頸處截骨,取出股骨頭,對肢體短縮明顯的患者,要徹底松解前后關節(jié)囊及周圍軟組織以便于肢體延長,但要注意保護好臀中肌在大粗隆上的止點;顯露髖臼,清理髖臼(注意不要破壞髖臼橫韌帶),逐漸銼磨髖臼,取股骨髓腔及股骨頭的松質骨制成骨泥植入髖臼內下髖臼切跡處;置入髖臼,旋入2~3枚螺釘于金屬臼杯上螺釘孔內,置入內襯,注意方向、角度及防脫位塊的放置。在股骨頸截骨面定點,髓腔銼依次擴大髓腔,髓腔內置入1條可吸收線(重建外旋肌用),置入柄及頭,復位后牽引及旋轉下肢,觀察關節(jié)活動度及穩(wěn)定性,重建外旋肌,術中12髖行內收肌松解。
1.4 術后處理 術后將患肢外展(45°位)、中立位皮膚牽引7~10 d。常規(guī)采用抗生素5~7 d預防感染,術后2~3 d拔除引流管,第1天開始患肢肌力鍛煉,雙下肢穿彈力襪,可術后24 h開始用利伐沙班抗凝治療兩周,預防下肢深靜脈血栓形成。置換后兩周內扶雙拐下地,術后3個月內扶拐部分負重輔助行走,3個月后完全患肢負重。
1.5 療效評定 根據Harris評分標準對患側髖關節(jié)的術前和術后功能進行評分。影像評估根據置換后隨訪雙髖關節(jié)正、側位X射線片,觀察臼杯、股骨假體位置及周圍骨質改變,并測量臼杯內襯磨損速度與趨勢。評價基于髖關節(jié)X線正側位片進行,分優(yōu)良及差兩等。優(yōu)良:髖關節(jié)假體位置良好,臼杯前傾角度(15±5)°,外展角度(45±10)°,且無松動、脫位或半脫位、輕度的異位骨化、骨折、假體襯杯無磨損—旋轉中心無移位等表現;差:髖關節(jié)假體位置差(臼杯前傾角度或外展角度不良),有一種或多種以下表現—假體松動、關節(jié)脫位或半脫位、嚴重的異位骨化、骨折、假體襯杯磨損致旋轉中心移位。
1.6 統計學處理 采用SPSS12.10軟件進行統計處理,數據以均數±標準差(±s)表示,對兩組計量數據采用t檢驗。
患者均獲隨訪,時間1~5年(平均3年6個月),Harris評分由術前(40.3±3.3)分恢復到術后(94.5±3.8)分,差異有統計學意義(P<0.05)。假體均位于解剖位置,尚未見術后感染、脫位及松動發(fā)生,患者雙下肢長度差術前為1~5 cm,術后為0~1 cm,差異有統計學意義(P<0.05)。11例22髖疼痛完全消失,1例2髖有輕度疼痛伴有輕度跛行,但生活能夠自理且恢復正常工作,其余患者均步態(tài)正常,優(yōu)11例,良1例。X線評價優(yōu)良12例,至末次隨訪時無1例出現翻修或影像學松動。
患者鄭XX,男,35歲,住院號:611984,雙髖、脊柱僵硬20多年,??企w檢:駝背,不能平視,搖擺步態(tài),張嘴受限,頸僵直,不能左右轉,不能前屈伸,右肩活動受限:外展75°,上舉80°,前屈30°,后伸25°;雙胸鎖關節(jié)紅腫,有壓痛;脊柱僵直,不能左右轉,不能前屈、后伸;雙髖關節(jié)僵硬,不能伸直,屈約70°,后伸0°,內收5°,外展0°,外旋0°,內旋5°;右下肢肌肉萎縮;左內踝腫脹,有壓痛;雙足背動脈搏動可,足趾伸屈正常,皮膚感覺正常。X片示:脊柱呈竹節(jié)樣改變,雙髖關節(jié)邊緣鋸齒樣,間隙變窄,雙股骨頭塌陷。診斷為:1)強直性脊柱炎;2)雙股骨頭壞死。入院后完善術前準備,在全麻下先行左側生物型人工全髖關節(jié)置換,1周后行右側生物型人工全髖關節(jié)。見圖1、圖2和圖3。
圖1 術前
圖2 先行左側置換術后片
圖3 1周后行右側置換術后片
4.1 發(fā)病機制和手術治療目的 強直性脊柱炎是全身免疫性疾病,是持續(xù)性滑膜炎,引起骨破壞和骨侵蝕,繼而引起髖關節(jié)畸形,晚期病變引起髖關節(jié)纖維性或骨性強直,雙髖同時發(fā)生病理改變,嚴重影響患者日常生活,治療一般選擇行雙側人工全髖關節(jié)置換術[3-4]。全髖關節(jié)置換術可以完全解除患者疼痛,最大限度地恢復患者的功能。本組患者髖關節(jié)周圍軟組織條件差,術前活動量少,術后原有髖關節(jié)疼痛癥狀迅速緩解,行走能力明顯改善,生活質量明顯提高,患者心理上較滿意,因此早、中期隨訪Harris評分滿意。
4.2 假體選擇 非骨水泥生物固定主要是利用骨組織長入假體微孔,從而達到牢固固定。故采用生物型固定假體要求骨質條件較好,骨生長修復能力強,利于骨組織與假體融合。髖關節(jié)假體松動是導致關節(jié)進行翻修的重要原因,骨水泥型全髖關節(jié)置換術長期固定后易松動,給翻修手術帶來很大不便。年輕患者應慎用。隨著人工關節(jié)假體材料的發(fā)展及全髖關節(jié)置換技術的發(fā)展,生物型全髖關節(jié)置換假體材料具有彈性模量理想、耐磨損性及生物相容性良好等特點[5],應用越來越廣泛,可以獲得很好的固定效果和較長的假體使用壽命。
4.3 手術注意事項 強直性脊柱炎晚期關節(jié)囊及其周圍肌群易發(fā)生攣縮。軟組織的攣縮不但導致人工關節(jié)復位困難,還可造成試模過程中因假體選擇不當而引起的肢體不等長。因此,我們在術前和術后常規(guī)皮牽引患肢,術中徹底松解攣縮的關節(jié)囊和髖周軟組織,必要時予以部分切除,待關節(jié)復位松緊度適合后,盡可能修補或重建關節(jié)囊,通過修復重建髖關節(jié)后方解剖結構,恢復關節(jié)的生物穩(wěn)定性,從而降低術后髖關節(jié)的脫位發(fā)生率[6]。本組病例資料12例行內收肌松解,12例全部重建外旋肌,療效滿意。在骨-假體間植入松質骨骨泥,更利于骨-假體間的融合及骨組織長入假體微孔,使固定更加牢靠,同時填充髖臼小的缺損。本組病例資料12例采用松質骨骨泥植骨,療效滿意。
4.4 影像學隨訪結果比較 X線是評估髖關節(jié)狀況的常用方法。對髖關節(jié)存在并發(fā)癥如假體早期松動、假體早期移位等情況一定要采用X線檢查[7]。本組未出現可確診的無菌性松動影像表現或要求翻修,亦未發(fā)現骨盆局限性骨溶解,也說明生物型全髖關節(jié)生物相容性良好,材料的耐磨性好。
4.5 術后關節(jié)功能比較 術后當日即開始功能鍛煉,患者保持外展、中立位,進行踝關節(jié)屈伸功能活動,并進行股四頭肌舒縮活動。兩周內扶雙拐下地,術后3個月內扶拐部分負重輔助行走,3個月后完全患肢負重,但避免屈患髖下蹲。下肢深靜脈血栓形成是人工關節(jié)置換術后主要的并發(fā)癥之一,不僅影響患者的術后康復,甚至可引發(fā)致命的肺栓塞,可術后24 h開始用利伐沙班抗凝治療兩周,預防下肢深靜脈血栓形成[8]。本組資料Harris評分由術前40.3分恢復到術后94.5分,說明生物型全髖關節(jié)置換可以獲得良好的臨床療效。
影響全髖關節(jié)置換療效主要與患者的年齡、術后的活動量以及激素的持續(xù)使用、進行性系統性疾病、體重的增加、骨質疏松等因素有關,強直性脊柱炎患者雙側髖關節(jié)都同時發(fā)病,本組患者術后早、中期隨訪表明,生物型假體用于強直性脊柱炎晚期患者全髖關節(jié)置換術中[9-10],能夠提供理想固定效果,臨床療效滿意,未發(fā)現無菌性松動,骨溶解的發(fā)生率亦低下,因此強直性脊柱炎晚期是生物型全髖關節(jié)置換治療的良好適應證[11]。
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