陳偉南 高翔 李軍政 彭小偉

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻咽喉科的常見病及多發(fā)病，也是難治病，其發(fā)病率有上升趨勢，鼻腔副交感神經(jīng)活動性增高是常年性變應(yīng)性鼻炎(perennial allergic rhinitis,PAR)發(fā)病的一種重要因素。目前，變應(yīng)性鼻炎治療方法很多，由于病情易反復(fù)，治療效果多不理想。在鼻內(nèi)鏡下對篩前神經(jīng)進(jìn)行選擇性的切斷，治療常年性變應(yīng)性鼻炎，取得了滿意療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照蘭州會議制定的變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]選擇病例41例，其中男25例，女16例，年齡18～61歲，病程3～20a。全部病例均應(yīng)用過抗組胺藥和激素類藥物等治療，但療效不明顯。

1.2 治療方法 患者取平臥位，在鼻內(nèi)窺鏡直視下，用2%地卡因（含腎上腺素）棉片行鼻腔表面麻醉，1%利多卡因10 mL加1‰腎上腺素4滴，局部浸潤雙側(cè)鼻丘的前方和上方，以及鼻丘所對應(yīng)的鼻中隔粘膜。運(yùn)用上海醫(yī)療器械高技術(shù)公司GD-88型高頻電刀，接長電刀頭，將前端撇彎，在35W功率下，自鉤突上端開始向鼻背方向電凝一弧形創(chuàng)面，深達(dá)骨面。然后，在鼻丘所對應(yīng)的鼻中隔粘膜上電凝一弧形創(chuàng)面，深達(dá)鼻中隔軟骨或篩骨垂直板骨面，上至鼻中隔頂部，下至中鼻甲上端所對應(yīng)的鼻中隔粘膜。為了防止雙側(cè)鼻中隔粘膜創(chuàng)面形成對穿，導(dǎo)致鼻中隔穿孔的形成，兩側(cè)的弧形創(chuàng)面需要避免重疊。下鼻甲肥厚明顯的，同時切除下鼻甲中后1/3以改善通氣。最后，填入凡士林紗條，在保證創(chuàng)面不滲血的情況下，留取一定的空隙，以便術(shù)后能夠經(jīng)鼻呼吸。平均手術(shù)時間（25.6±5.2）min，手術(shù)出血量（16.3±5.8）mL。術(shù)后抗炎，48h 后抽取凡士林紗條，一周后清理鼻腔偽膜。

1.3 療效評估方法 以蘭州標(biāo)準(zhǔn)[1]對每位患者術(shù)前及術(shù)后半年和2a的鼻部癥狀進(jìn)行記分：按下列公式評定手術(shù)的療效:(治療前總分－治療后總分)/治療前總分×100%，≥66%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效，并計(jì)算總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包處理，術(shù)后半年和3a的療效分析運(yùn)用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 41例患者，通過隨訪，參照變應(yīng)性鼻炎療效評定標(biāo)準(zhǔn)，對治療前后的癥狀和體征分別進(jìn)行評估和記分（見表1），術(shù)后半年和術(shù)后2a的顯效病例分別為35例(85.4%)和30例（73.2%），總有效率分別為97.6%（40例）和92.7%（38例）。將有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，x2=1.05，P>0.05，說明兩者差異無顯著性(表1)。

表1 41例患者治療前后的癥狀和體征記分情況

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

2例患者術(shù)后出現(xiàn)鼻腔粘連，經(jīng)分離后無復(fù)發(fā)，1例患者出現(xiàn)輕度鼻腔干燥，全部病例無鼻中隔穿孔、嗅覺下降、眼干及視力下降等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制盡管主要是抗原抗體反應(yīng)，但其主要癥狀的產(chǎn)生與支配鼻黏膜的感覺神經(jīng)以及副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)。篩前神經(jīng)既含有三叉神經(jīng)第一支的感覺神經(jīng)纖維，同時又接受來源于動眼神經(jīng)核的副交感神經(jīng)纖維，其在鼻腔的分布范圍恰恰是在已被證實(shí)了的鼻黏膜漿液腺高密度區(qū)和鼻腔敏感部位鼻丘等部位[2]，是經(jīng)鼻吸入空氣或某些刺激因子（化學(xué)、生物）首先刺激的部位，極可能是鼻肺反射和噴嚏反射弧感受器的主要部位和變應(yīng)性鼻炎癥狀發(fā)作的扳機(jī)點(diǎn)。有研究認(rèn)為:切斷部分感覺神經(jīng)可同時破壞鼻黏膜反射弧的傳入（感覺神經(jīng)）和傳出（副交感神經(jīng)）的傳導(dǎo)通路，從而降低感覺-副交感神經(jīng)反射，而且減少了血管活性腸肽和P物質(zhì)的釋放，這些神經(jīng)肽類物質(zhì)對血管的舒張和腺體的分泌具有促進(jìn)作用[3]。降低鼻黏膜感覺靈敏部位敏感性以及感覺-副交感神經(jīng)反射，破壞噴嚏反射弧傳入通路，使鼻黏膜對外界刺激敏感性下降，血管擴(kuò)張減輕，腺體分泌減少，鼻黏膜腫脹減輕，從而使患者的鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕等癥狀得以緩解或消除，達(dá)到治療PAR的目的。

通過不同的方法阻斷篩前神經(jīng)治療變應(yīng)性鼻炎的報(bào)道很多，比如：魏永新等[4]通過選擇性篩前神經(jīng)切斷和下鼻甲擠壓術(shù)，術(shù)后1年的總有效率為90.0%；熊國軍等[5]運(yùn)用射頻電刀切開鼻中隔前頂處黏膜及軟骨膜，切斷篩前神經(jīng)鼻內(nèi)側(cè)支治療變應(yīng)性鼻炎患者178例，隨訪24個月，總有效率達(dá)90.5%；熊奇斌[6]通過開放前篩，暴露并用射頻熱凝篩前神經(jīng)的方法治療22例PAR患者。結(jié)果隨訪1a，總有效率95.46%。

由此可見，手術(shù)阻斷篩前神經(jīng)治療變應(yīng)性鼻炎具有較好的短期療效。但是，遠(yuǎn)期療效欠佳，其復(fù)發(fā)的主要原因可能是手術(shù)對軸突反射的破壞不理想。我們根據(jù)篩前神經(jīng)分支的走行方向和途徑，設(shè)計(jì)鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔的兩條弧形切口，運(yùn)用電刀能夠較徹底地切斷篩前神經(jīng)供給鼻中隔的一支和供給鼻腔外側(cè)壁的一支，術(shù)后半年和2a的總有效率分別為97.6%和92.7%，且兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明該術(shù)式治療變應(yīng)性鼻炎具有較好的2a療效，其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步跟蹤隨訪。該手術(shù)方法簡單而易于被掌握、手術(shù)時間短、出血少、費(fèi)用低、術(shù)后并發(fā)癥少，易于被患者接受、值得推廣。

[1]中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年,蘭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2005，40（3）：166-167.

[2]貴平，梁偉平，周水淼.變應(yīng)性鼻炎的外科治療[J].國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊,2004，28（2）：95-98.

[3]石崧,周水淼.變應(yīng)性鼻炎動物模型鼻黏膜感覺神經(jīng)肽研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（11）:508-510.

[4]魏永新，林進(jìn)潮，陳巧玲，等.選擇性篩前神經(jīng)切斷和下鼻甲擠壓術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(11)：499-500.

[5]熊國軍，馬永忠，沈亞華，等.鼻內(nèi)篩前神經(jīng)射頻治療變應(yīng)性鼻炎178例[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17(5)：317-319.

[6]熊奇斌，劉緒光，羅許勇，等.鼻內(nèi)鏡下射頻熱凝篩前神經(jīng)治療常年性變應(yīng)性真炎[J].耳鼻咽喉-頭頸科，2003，10(3)：141-143.