龍偉 彭華保

危重新生兒由于各種致病因子的作用，引起一系列的炎癥反應(yīng)，在炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子及神經(jīng)內(nèi)分泌激素的共同作用下導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)答失控，激活凝血和纖溶系統(tǒng)，激活補(bǔ)體，加重病情，導(dǎo)致多器官功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。在這過程中，凝血功能的紊亂起著非常重要的作用。因此，了解危重新生兒的凝血功能變化有重要臨床意義。本研究對比分析危重新生兒與非危重新生兒凝血功能指標(biāo)，來揭示危重新生兒凝血功能的變化及臨床意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2010年12月我院新生兒科收治的60例新生兒為研究對象，依據(jù)新生兒危重病例評分，分為危重組及非危重組。危重組共28例，男性23例，女性5例；早產(chǎn)兒7例，足月兒21例；胎齡28+2～41+1周，平均胎齡35.2周；入院時年齡1～25d，平均年齡3.89天；入院時體重0.93～4.07kg，平均體重2.06kg；第一診斷疾?。盒律鷥焊腥拘苑窝?例、化膿性腦膜炎5例、新生兒敗血癥4例、新生兒重度窒息4例、壞死性小腸結(jié)腸炎3例、中重度缺氧缺血性腦病3例、新生兒呼吸窘迫綜合征3例。非危重組為同期住院新生兒，共32例，男性25例，女性7例；早產(chǎn)兒7例，足月兒25例；胎齡28+3～41+2周，平均胎齡33.5周；入院時年齡1～25d，平均年齡4.02d；入院時體重0.95～4.10kg，平均體重2.13kg；第一診斷疾?。荷虾粑栏腥?4例、新生兒黃疸8例、輕度皮膚感染6例、急性支氣管炎4例。所有病例均排除家族性出凝血性疾病，產(chǎn)前及入院均未用對凝血有影響的藥物。兩組患兒胎齡、體重、入院時年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 危重病例評分 所有患兒均在入院24h內(nèi)進(jìn)行危重病例評分，根據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急診學(xué)組、新生兒學(xué)組提出的新生兒危重病例評分法（草案）[1],危重病例評分共10個項目，分值＞90分者為非危重,分值≤90分者為危重；另符合單項指標(biāo)一項或以上者亦可確定為新生兒危重病例。

1.2.2 標(biāo)本處理 所有患兒均在入院24h內(nèi)采集股靜脈血，采血過程中防止損傷組織而導(dǎo)致外源性凝血因子進(jìn)入樣本中影響測定結(jié)果[2]；血小板計數(shù)采用EDTA-K2抗凝管取血1ml，混勻進(jìn)行檢測；其余項目均采用109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝的真空采血管取血2ml混勻，2h內(nèi)離心10min取上層血漿,以2500r/min離心，預(yù)防離心引起的溶血[3]；置-30C°冰箱保存待測。

1.2.3 儀器、試劑 血小板計數(shù)使用Sysmex XE-2100血常規(guī)分析儀及配套試劑；其余檢測使用SIGMA190M及配套試劑，D-二聚體、抗凝血酶Ⅲ和蛋白C用發(fā)色底物法，APTT、PT、TT和FIB用凝固法（電磁珠法）。

1.3 統(tǒng)計方法 所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

凝血功能檢測危重組與非危重組比較，APTT、PT和TT延長；PLT、FIB、AT-Ⅲ、PC降低；D-D明顯升高。詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 兩組患兒凝血功能比較

3 討論

新生兒器官功能發(fā)育不成熟，凝血系統(tǒng)發(fā)育亦不完善，危重新生兒多處于感染、缺氧、高代謝或低體溫、嚴(yán)重酸中毒等病理狀態(tài)，此時，機(jī)體釋放多種炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介質(zhì)（IL）、腫瘤壞死因子（TNF）等，此外，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，膠原組織暴露，釋放血小板活化因子激活血小板和凝血因子Ⅻ，啟動內(nèi)源凝血途徑［4-5］。由于機(jī)體內(nèi)源、外源凝血系統(tǒng)的激活、纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，危重新生兒可能出現(xiàn)APTT及PT、TT的延長，PLT、FIB降低，本研究中，28例危重新生兒，F(xiàn)IB均值低于正常水平，APTT及PT、TT均值延長，并超過正常水平，與非危重癥組比較，差異有顯著性（P＜0.01～0.05）。近年來，反映凝血功能其它重要指標(biāo)，如AT-Ⅲ、PC、D-D越來越受到重視，AT-Ⅲ、PC、D-D已作為臨床上識別早期纖溶亢進(jìn)的重要實驗室指標(biāo)。AT-Ⅲ是機(jī)體主要的抗凝物質(zhì)，是保持體內(nèi)抗凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)平衡的重要物質(zhì)，其含量減少或活性減低易導(dǎo)致血栓形成［6］。生理狀態(tài)下，AT-Ⅲ與產(chǎn)生的凝血酶結(jié)合并對其進(jìn)行滅活，同時有抑制細(xì)胞因子及白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞間的相互作用，對產(chǎn)生的凝血因子進(jìn)行滅活，在嚴(yán)重病理狀態(tài)下，早期各種炎癥介質(zhì)及因子大量釋放，凝血酶釋放增加，導(dǎo)致AT-Ⅲ消耗增加，進(jìn)入纖溶期時，AT-Ⅲ會明顯降低，并提示DIC晚期。PC是另外一個重要的抗凝物質(zhì)，是一種依賴維生素K的血漿蛋白，可滅活多種凝血因子，減低凝血酶的激活，其活性是通過氨酸蛋白酶-活性PC（APC）來實現(xiàn)，APC主要由凝血酶-凝血酶敏感蛋白（TM）來激活，一些炎癥介質(zhì)可通過降低內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)使PC降低。D-D是早期特異性分子標(biāo)記物，是觀察纖溶效果最有價值的指標(biāo)［7］，危重病人白細(xì)胞介質(zhì)（IL）、腫瘤壞死因子（TNF）及內(nèi)毒素等釋放增加，激活纖溶酶原、纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加，直接導(dǎo)致D-D升高。本組資料中，28例危重新生兒入院24h內(nèi)檢測AT-Ⅲ、PC、D-D，AT-Ⅲ、PC均值明顯降低，D-D均值明顯升高，表明危重新生兒早期普遍存在纖溶活動增強(qiáng)現(xiàn)象[8]。與非危重癥組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01～0.05），結(jié)果與Gerhard等［9］的報道相似。在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)危重組患兒入院時PLT與非危重組比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），一些危重新生兒雖PLT正常，但其它凝血功能AT-Ⅲ、PC、D-D檢測已明顯異常，提示早期危重新生兒雖已出現(xiàn)凝血功能異常，甚至纖溶亢進(jìn)，但PLT改變可能并不明顯。當(dāng)PLT明顯降低時，往往伴隨明顯出血傾向，其進(jìn)行性降低提示DIC晚期而非早期敏感指標(biāo)［10-11］?？傊缙?、全面了解危重新生兒凝血功能，除常規(guī)的PLT、APTT、PT、TT、FIB外，有條件的醫(yī)院應(yīng)增加早期反映纖溶的敏感指標(biāo)，如AT-Ⅲ、PC、D-D檢查，以免延漏早期診斷。對于危重新生兒早期可能存在凝血功能障礙，近年來，提倡對早期危重新生兒、極低出生體重以下新生兒早期預(yù)防使用小劑量低分子肝素皮下注射，發(fā)現(xiàn)其有抗凝效果穩(wěn)定、出血少、無需監(jiān)測等優(yōu)點，對減少DIC的發(fā)生存在一定療效［12-13］，對已進(jìn)入明顯纖溶期患兒，應(yīng)根據(jù)其凝血功能檢查結(jié)果及時進(jìn)行抗凝或抗纖溶等治療。

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