王伯堯 何斌 王云華 成偉男 劉軍 黃野

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生于旋前肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)部位的骨折，老年女性多見［1］，發(fā)生率約占急診骨折的17%［2］。多由于在跌倒時(shí)手掌或手背著地，通過力的傳導(dǎo)到橈骨遠(yuǎn)端而造成骨折。因?yàn)闃锕沁h(yuǎn)端為松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨交界處，也是老年人骨質(zhì)疏松明顯部位，是受力集中區(qū)，外傷后極易骨折。對(duì)比分析我院2008年1月至2010年12月采用石膏外固定及外固定支架治療老年性橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折各40例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 共納入80例老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折，均符合橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的特點(diǎn)［3－4］:(1)橈骨遠(yuǎn)端背或掌側(cè)皮質(zhì)粉碎，關(guān)節(jié)面移位＞2 mm;(2)掌側(cè)角向背側(cè)傾斜 ＞20°～25°;(3)橈骨短縮 ＞5 mm;(4)復(fù)位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位;(5)涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性骨折者;(2)合并血管、神經(jīng)損傷者;(3)身體狀況差，不能耐受麻醉者;(4)無法堅(jiān)持外固定者。按2005年國務(wù)院《醫(yī)院管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定對(duì)患者的治療及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行如實(shí)告知，患者對(duì)治療均簽署治療同意書，治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中，男22例，女58例，年齡60～90歲，平均(73.3±5.2)歲，外固定均在骨折后2 h至3 d內(nèi)進(jìn)行，將患者分為石膏組及支架組，每組40例，各組患者的性別、年齡、外固定時(shí)間、骨折類型等基本資料見表1，具有可比性(P＞0.05)。

表1 2組一般資料比較(n＝40)

1.2 方法

1.2.1 石膏組:石膏外固定在局麻下進(jìn)行手法復(fù)位，患者取坐位或仰臥位。一助手雙手環(huán)握患肢前臂上部，另一助手一手握患肢拇指，一手握患肢手掌，兩助手對(duì)抗持續(xù)牽引3～5 min，當(dāng)感覺到有彈響感時(shí)，即將骨折斷端重疊或嵌插部牽開。對(duì)于Colles骨折，在持續(xù)牽引下，術(shù)者一手握著骨折近端尺側(cè)，另一手握著骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)，用力對(duì)抗擠壓，矯正橈偏畸形;然后術(shù)者雙手拇指放于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，食、中、環(huán)指放于骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)，向背側(cè)加大成角，驟然反折屈尺偏，一手保持患肢的掌屈尺偏位，另一手手指觸摸骨折部位檢查骨折復(fù)位情況。以8～10層石膏繃帶制成石膏條，于患肢橈背側(cè)行掌屈尺偏位石膏托外固定，固定范圍為肘下3 cm至手背掌指關(guān)節(jié)。對(duì)于Smith骨折，在持續(xù)牽引下，術(shù)者用兩手拇指將骨折遠(yuǎn)端由掌側(cè)向背側(cè)推擠，同時(shí)用食、中、環(huán)指將近端由背側(cè)向掌側(cè)擠壓。復(fù)位后術(shù)者用手掌握住骨折部固定，牽引手指的助手將腕關(guān)節(jié)緩緩背伸，使屈肌腱緊張，防止復(fù)位后骨折塊移位。行腕背伸尺偏位石膏托外固定。對(duì)于Barton骨折，在持續(xù)牽引下，將患肢輕度旋前，使其處于掌屈尺偏位，緩慢旋轉(zhuǎn)患肢遠(yuǎn)端，使脫位的腕關(guān)節(jié)復(fù)位。對(duì)于掌側(cè)移位的Barton骨折，兩拇指擠壓骨折塊，使之復(fù)位，再將腕關(guān)節(jié)輕度掌屈，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整后，將患肢以石膏托固定于輕度掌屈尺偏前臂旋前位;對(duì)于背側(cè)移位的Barton骨折，兩拇指擠壓骨折塊，骨折復(fù)位后使腕關(guān)節(jié)輕度背伸，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整后，將患肢以石膏托固定于腕輕度背伸尺偏前臂旋后位。復(fù)位后立即復(fù)查X線片，其中4位患者因復(fù)位效果欠佳而行2次復(fù)位，復(fù)位后效果尚滿意。

1.2.2 支架組:外固定支架固定術(shù)在臂叢或全麻下進(jìn)行，骨性固定點(diǎn)均位于橈骨干和第二掌骨干。麻醉成功后前臂中立位，于第2掌骨的基底部做一小切口，分離軟組織至骨面，在套簡保護(hù)下鉆孔置入第1枚螺釘，方向與骨干垂直，與手背成45°角，穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)即可。通過模板在遠(yuǎn)端置入第2枚掌骨螺釘，然后在骨折線近端3～4 cm處置入橈骨干的2枚螺釘，進(jìn)行手法復(fù)位。對(duì)于Colles骨折，在持續(xù)牽引下術(shù)者將骨折遠(yuǎn)端由背側(cè)向掌側(cè)推擠，同時(shí)將近端由掌側(cè)向背側(cè)擠壓，并固定于腕掌屈尺偏位;對(duì)于Smith骨折、Barton骨折處理方法同石膏組。C臂機(jī)透視下檢查骨折復(fù)位情況良好及螺釘?shù)奈恢煤线m后，裝好外固定支架。

1.3 隨訪 所有病例均通過門診獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24月，平均(14.8±3.2)月。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均按Sarmiento改良的Gartland－Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分［6］進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，其評(píng)分內(nèi)容包括4項(xiàng):是否殘留橈偏、背傾畸形等;患者自己對(duì)疼痛、活動(dòng)受限或功能喪失作出的主觀評(píng)價(jià);醫(yī)師對(duì)腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)的各個(gè)活動(dòng)度及握力的客觀評(píng)定;是否存在關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)損傷、手指功能障礙等并發(fā)癥。依據(jù)Gartland－Werley的功能評(píng)估系統(tǒng)，將腕關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)(0～2分)，良(3～8分)，可(9～20分)，差(＞21分)。檢查及評(píng)分均在征得患者知情同意后進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 檢測數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

按Sarmiento改良的Gartland－Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，石膏組優(yōu)良率為65%;支架組優(yōu)良率為90%，支架組療效優(yōu)于石膏組(P＜0.05)，見表2。2組中共6例Barton骨折患者療效評(píng)定均為差。外固定支架組并發(fā)癥明顯少于石膏組;其中，石膏組:血循環(huán)障礙2例，神經(jīng)壓迫1例，壓瘡6例，肌肉萎縮26例，橈骨短縮16例，關(guān)節(jié)僵硬25例;支架組:關(guān)節(jié)僵硬1例，釘?shù)栏腥?例。

表2 2 組 Gartland－Werley評(píng)分比較(n，n＝40)

3 討論

隨著人口平均年齡的增長，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為一種最為常見的代謝性骨病。由其引發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折和因骨折引起的各種并發(fā)癥和后遺癥，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量與生存率。腕部骨折也是老年人骨質(zhì)疏松性骨折中最常見的一種。橈骨遠(yuǎn)端骨折一般經(jīng)手法復(fù)位石膏托或夾板外固定即可;對(duì)于手法復(fù)位不滿意者，也可考慮手法閉合復(fù)位后克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定或閉合復(fù)位外固定支架固定，視具體情況而定［6］。

骨折復(fù)位及固定的好壞直接影響腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。常規(guī)方法使用手法復(fù)位石膏外固定，絕大多數(shù)患者可以得到滿意結(jié)果，但是由于石膏本身的伸縮性和脆性，只能提供側(cè)方壓力，不能提供軸向牽引力，對(duì)骨折的成角畸形有糾正和穩(wěn)定作用，而對(duì)橈骨的軸向短縮則無直接效果，只有在骨折端嵌插或?qū)敃r(shí)，石膏固定才能通過側(cè)方擠壓力來間接維持橈骨的長度。而橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折往往為斜行或粉碎性骨折，骨折端缺乏可供對(duì)頂?shù)闹c(diǎn)，在腕部肌肉收縮力的作用下，組織腫脹消退后容易出現(xiàn)斷端移位、短縮的效果。同時(shí)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，關(guān)節(jié)面劈裂、塌陷，周圍的關(guān)節(jié)囊韌帶與骨的附著點(diǎn)撕脫，單純閉合復(fù)位僅靠關(guān)節(jié)囊牽引通常不能將關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷的骨折復(fù)位［7］，使用外固定支架能持續(xù)、堅(jiān)強(qiáng)、可靠地恢復(fù)橈骨的長度和關(guān)節(jié)面的平整。它利用腕關(guān)節(jié)周圍韌帶的牽引作用，可有效地恢復(fù)橈骨長度，并提緊橈骨周圍的肌肉和肌腱，形成骨折周圍的“內(nèi)”夾板，使骨折塊聚攏、骨折復(fù)位，并有效地維持骨折塊的穩(wěn)定。它提供的這種間接復(fù)位和可靠固定最大限度地保護(hù)了骨折局部組織的血運(yùn)。兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術(shù)與骨折復(fù)位固定之間的良好平衡［8］。符合目前生物學(xué)內(nèi)固定原理要求的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則［9］。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，由于關(guān)節(jié)面劈裂、塌陷，解剖形狀被破壞，在上外固定支架之前，必須恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角和尺偏角，然后修復(fù)關(guān)節(jié)面。術(shù)后即可進(jìn)行手指的功能鍛煉，術(shù)后半月調(diào)整外固定的方向即關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)功能位［10］。根據(jù)骨折愈合情況，一般6～8周拆除外固定支架。本研究結(jié)果表明，對(duì)于老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者，外固定支架治療的優(yōu)良率顯著高于石膏固定(P＜0.05)。

對(duì)于老年人來說，因老年人常并存高血壓、糖尿病及其他系統(tǒng)疾病，在選擇治療方式時(shí)就要充分考慮到手術(shù)和麻醉有可能帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。而且老年人大多不再從事體力勞動(dòng)和精細(xì)工作。所以對(duì)上肢功能的要求也和年輕人有很大區(qū)別。因此，對(duì)于老年人應(yīng)該詳細(xì)詢問患者對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的需求和期望值、日?；顒?dòng)水平、生活方式和娛樂愛好及損傷手是否是優(yōu)勢手等，以此來決定治療方案［11］。建議對(duì)于老年性橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折如條件允許先試行手法復(fù)位石膏外固定，如失敗再施行外固定支架術(shù)。

橈骨遠(yuǎn)端Barton骨折是一種橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位的骨折。本研究中發(fā)現(xiàn)石膏組及支架組對(duì)于Barton骨折的療效均差，認(rèn)為石膏與外固定支架兩種外固定方式不適于Barton骨折。很多學(xué)者也認(rèn)為對(duì)Barton骨折的治療，應(yīng)果斷地采用手術(shù)內(nèi)固定治療，只有手術(shù)才能達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定固定，提高療效［12－16］。所以認(rèn)為要恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)的正常排列，最好的方法是手術(shù)切開直視下復(fù)位，并用鋼板內(nèi)固定。

綜上所述，外固定支架治療老年人橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折較石膏固定方法具有一定優(yōu)勢，可避免石膏固定的卡壓、血循環(huán)障礙、肌肉萎縮、受傷橈骨的短縮及腕關(guān)節(jié)僵硬等;但單用外固定不適于Barton骨折的治療。總之，應(yīng)根據(jù)患者身體及骨折的具體情況和要求選用合適的治療方法，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，方可獲得良好的效果。

［1］Chen NC，Jupiter JB.Management of distal radial fractures［J］.J Bone Joint Surg，2007，89(9):2051－2062.

［2］Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Wrist fractures［J］.Orthop Clin North Am，2002，33(1):35－57.

［3］Cooney WP.Fractures of the distal radius:a modern treatment－based classification［J］.Orthop Clin North Am，1993，24(2):211－216.

［4］Sakano H，Koshino T，Takeuchi R，et al.Treatment of the unstable distal radius fracture with external fixnation and a hydroxyapatite spacer［J］.J Hand Suesep Am，2001，26(5):923－930.

［5］Sehneiders W，Biewener A，Rammelt S，et al.Distal radius fracture correlation between radiological and functional results［J］.Unfallchirurg，2006，109(10):837－844.

［6］楊惠林，王根林.前言——重視老年人骨質(zhì)疏松性骨折的防治［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24(5):355.

［7］安貴生，榮國威，貢小英.外固定架在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5(3):205.

［8］Perren SM.Minimally invasive internal fixation history，essence and potential of a new approach［J］.Injury，2001，32(Suppl 1):SA1－SA3.

［9］王亦驄.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:96－100.

［10］Hannouehe D，Petite H，Sedel L.Current trends in the enhancement of fracture healing［J］.J Bone Joint Surg Br，2001，83(2):157－164.

［11］Kilic A，Ozkaya U，Kabukcuoglu Y，et al.The results of nonsurgical treatment for unstable distal radius fractures in elderly patients［J］.Acta 0rthop Traumatol Turc，2009，43(3):229－234.

［12］林洪義，俞思勤，吳漢欽.T形鋼板內(nèi)固定治療Barton骨折［J］.上海醫(yī)學(xué)雜志，1996，19(8):481－482.

［13］黃宗貴.Barton骨折18例報(bào)告［J］.廣西醫(yī)學(xué)雜志，2000，22(6):123－124.

［14］刁慶勛.Barton骨折分型分類與治療［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1997，12(2):122.

［15］周立飛.中西醫(yī)結(jié)合治療Barton骨折14例［J］.中國骨傷雜志，1998，11(2):56－57.

［16］王幽文.Barton骨折的治療［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，1995，9(3):130－131.