華路雄 林楓 許光旭

步行功能障礙是卒中后偏癱患者的常見功能障礙之一?；謴筒叫心芰t往往是患者最初追求的康復目標，也是需要重點關(guān)注的患者日常生活活動能力的影響因素［1］。但是，對偏癱患者而言，恢復步行的同時也伴隨著跌倒風險的增加。雖然我國偏癱患者恢復步行能力之后跌倒的發(fā)生率尚缺乏報道，但是老年人跌倒問題已日益受到關(guān)注。一方面，跌倒已經(jīng)成為我國＞65歲老年人傷害死亡的首位原因［2］。另一方面，＞50%的老年人跌倒發(fā)生在家庭以外的場所［2－3］。這往往還會引發(fā)扶助跌倒老人的社會倫理問題。第三，跌倒經(jīng)歷往往會使老年人產(chǎn)生恐懼心理，從而引發(fā)長期制動，影響康復效果［4］。如何減少偏癱患者的跌倒風險，這成為偏癱康復的一個重要問題。本研究從體位控制能力中常見的訓練項目出發(fā)，采用改良坐站訓練來改善患者的平衡和體位控制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年6月至2011年6月期間我院收治腦卒中偏癱患者16例?；颊呓?jīng)影像學檢查確診腦卒中。入組標準:(1)首發(fā)單側(cè)腦卒中后偏癱恢復期;(2)病情穩(wěn)定，可以接受康復治療;(3)已能完成床上翻身坐起，可輔助完成坐站動作;(4)知情同意。排除標準:(1)中重度認知功能障礙，不能配合訓練;(2)伴有外傷或其他因素不宜進行坐站和步行訓練;(3)拒絕康復治療者。其中，男9例，女7例，年齡49～77歲，平均(62.4±11.0)歲。隨機分為常規(guī)組和改良組，每組8例。2組在年齡、性別、病程、卒中類型方面無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)康復治療:2組均接受常規(guī)康復治療，包括理療和偏癱肢體綜合訓練。坐站訓練為每日上下午各1次。常規(guī)坐站訓練方法為:患者90°屈膝端坐于訓練凳，患足稍偏后，站起時首先采取Bobath式握手，軀干緩慢前傾，向前伸展上肢的同時，重心前移，身體向前向上站起;坐下時同樣采用Bobath式握手，軀干緩慢前傾，屈髖屈膝，重心后移坐下。訓練過程中治療師予以保護。

1.2.2 改良坐站訓練:在站起過程中增加2個控制點。每個控制點患者維持屈膝的蹲踞位5～10 s。在坐下過程中，也同樣增加2個控制點?？刂泣c的屈膝角度在治療時由治療師根據(jù)患者實際能力調(diào)整，可適當給予輔助。要求在控制點和坐站過程的轉(zhuǎn)變平穩(wěn)過渡。

1.3 康復評估 每組治療持續(xù)4周，每周5個工作日。治療前后評定Brunnstrom評分、Berg平衡功能量表和動態(tài)步態(tài)指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療前2組在Brunnstrom評分、Berg平衡功能量表和動態(tài)步態(tài)指數(shù)各方面無顯著差異。常規(guī)組治療后在Brunnstrom評分上有顯著進步(P＜0.05)。無扶持站立、位置移動、計數(shù)腳底接觸板凳的次數(shù)、無扶持站立(一腳在前)、單腿站立、平地上的步態(tài)、步態(tài)速度的改變、水平方向轉(zhuǎn)頭的步態(tài)、步態(tài)以中心旋轉(zhuǎn)等項目也有顯著改善(P＜0.05)。改良組治療后所有項目都有顯著改善(P＜0.05)。治療后改良組與常規(guī)組在以下項目有顯著差異:由坐位到站位、由站位到坐位、雙足并攏站立不需扶持、手臂前伸、轉(zhuǎn)身360°(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后的Brunnstrom評分、Berg平衡量表和動態(tài)步態(tài)指數(shù)的評定結(jié)果比較(±s，n＝8)

表1 2組治療前后的Brunnstrom評分、Berg平衡量表和動態(tài)步態(tài)指數(shù)的評定結(jié)果比較(±s，n＝8)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與常規(guī)組比較，△P＜0.05

項目常規(guī)組 改良組治療前 治療后 治療前 治療后Brunnstrom評分上肢 2.63±1.06 3.50±1.07* 2.38±1.06 3.75±1.04*(分) 手 2.13±1.36 2.75±1.49 1.75±1.04 3.00±1.41*下肢 2.88±0.99 4.13±0.99* 3.25±1.04 4.38±0.52*Berg平衡量表 1由坐位到站位 1.75±1.39 2.13±1.13 1.88±1.36 3.63±0.74＊△(分) 2無扶持站立 1.75±1.75 2.88±0.83* 1.63±1.41 2.88±1.13*3無扶持坐位，雙腳落地 2.00±1.93 2.88±1.13 2.75±1.16 3.50±0.53*4由站位到坐位 1.75±1.67 1.88±1.13 1.75±1.16 3.38±0.92＊△5位置移動 2.13±1.36 3.25±0.46* 1.88±0.83 3.38±0.74*6無扶持站立，閉眼 1.38±1.51 2.50±0.76 1.50±1.20 3.00±1.07*7雙足并攏站立不需扶持 1.75±1.58 1.75±1.04 1.63±1.19 3.00±1.07＊△8手臂前伸 1.38±0.92 1.75±1.04 1.63±1.19 3.13±0.64＊△9自地面拾 1.38±1.41 1.88±0.99 1.75±1.16 3.00±1.20*10軀干不動，轉(zhuǎn)頭左右后顧 1.63±1.30 2.63±0.74 2.38±0.74 3.13±0.64*11轉(zhuǎn)身360° 0.75±1.16 2.00±0.76 1.75±0.89 2.88±0.83＊△12計數(shù)腳底接觸板凳次數(shù) 0.50±0.93 1.75±0.89* 1.13±0.99 1.63±1.06*13無扶持站立(一腳在前) 0.75±1.16 2.00±0.93* 1.13±1.13 2.63±0.74*14單腿站立 0.75±1.16 1.50±1.07* 0.63±0.52 1.88±1.25*動態(tài)步態(tài)指數(shù) 1平地上的步態(tài) 1.25±0.89 2.63±0.74* 1.63±0.74 2.75±0.89*2步態(tài)速度的改變 1.13±0.99 2.38±0.52* 1.63±0.74 2.50±0.76*3水平方向轉(zhuǎn)頭的步態(tài) 1.88±1.25 2.88±0.83* 1.50±0.76 2.50±0.76*4垂直方向轉(zhuǎn)頭的步態(tài) 1.50±1.31 1.75±0.89 1.50±0.76 2.50±1.07*5步態(tài)以中心旋轉(zhuǎn) 1.50±0.93 2.50±0.93* 1.50±0.53 2.63±0.74*6跨越障礙物行走 1.00±0.76 2.00±0.93 1.75±0.89 2.38±0.92△7繞障礙物行走 1.00±0.76 1.63±0.74 1.88±0.83 2.38±0.92△8上下樓梯 1.38±0.74 1.63±0.92 1.50±0.76 2.25±1.04△

3 討論

人體保持平衡和防止跌倒所能采取的策略通常有4種:髖策略、踝策略、跨步策略和蹲踞策略［5］。偏癱患者容易出現(xiàn)兩側(cè)肢體運動能力的不協(xié)調(diào)。對中老年偏癱患者而言，恢復步行能力往往會增加跌倒的風險;而出于對跌倒的恐懼而長期坐位，則又可能導致心腦血管并發(fā)癥等在制動情況下加重。Tung等［6］報道強化坐站訓練可以顯著改善患者的動態(tài)平衡。Ng等［7］研究發(fā)現(xiàn)影響偏癱患者坐站能力的主要是平衡能力，而不是肌力或運動耐力。但是，傳統(tǒng)的坐站訓練并沒有強調(diào)在坐站過程中屈膝位的控制。本研究采用改良坐站訓練干預患者，并采用通用的平衡功能量表對干預效果進行評價，并發(fā)現(xiàn)改良坐站訓練能有效提高患者的平衡和體位控制能力。這種改善主要體現(xiàn)2個方面。首先，改良組所有的評定項目在訓練后都顯著改善，而常規(guī)組則在Berg量表的由坐位到站位、雙腳落地無扶持坐位、由站位到坐位、閉眼無扶持站立、無扶持雙足并攏站立、手臂前伸、自地面拾物、軀干不動轉(zhuǎn)頭左右后顧、轉(zhuǎn)身360°等9個項目和動態(tài)步態(tài)指數(shù)的垂直方向轉(zhuǎn)頭的步態(tài)、跨越障礙物行走、繞障礙物行走、上下樓梯等4項在訓練后沒有明顯改善。其次，改良組在治療后有5個項目顯著優(yōu)于常規(guī)組，分別是由坐位到站位、由站位到坐位、無扶持雙足并攏站立、手臂前伸、轉(zhuǎn)身360°。改良坐站訓練與常規(guī)坐站訓練的差別在于增加了2個控制點。分析控制點的運動生物力學機制將有助于理論上解釋該方法對患者體位控制和平衡能力的作用［8－9］。

首先，適度屈膝位蹲踞的維持，將加強踝關(guān)節(jié)的控制能力。偏癱患者多數(shù)存在踝關(guān)節(jié)控制不良，需要采用電刺激等治療方法改善踝背伸［10］。在蹲踞體位下，踝關(guān)節(jié)周圍肌肉需要等長收縮維持踝關(guān)節(jié)的背伸外翻功能，有助于偏癱患側(cè)肢體的踝背伸能力的恢復，并且有利于小腿三頭肌肌力的控制。這實際上是對踝策略的效應器官即踝關(guān)節(jié)周圍骨骼肌的閉鏈訓練。其次，有利于加強膝關(guān)節(jié)周圍肌力的穩(wěn)定性。這將避免患者快速跌坐或以慣性彈動站起。也有利于增加屈膝15°范圍內(nèi)的膝關(guān)節(jié)控制，避免站立位膝關(guān)節(jié)過伸。同時這也是蹲踞策略的必要條件。再次，站起和坐下的過程中動態(tài)轉(zhuǎn)換屈膝位，將有利于步行或體位轉(zhuǎn)換時骨骼肌的離心收縮、向心收縮和等長收縮的平滑過渡。這也體現(xiàn)了傳統(tǒng)的平衡訓練和結(jié)合了體位控制的平衡訓練的差異。傳統(tǒng)的平衡訓練涉及的是重心在基座范圍內(nèi)的維持，而體位控制則強調(diào)從平衡到打破平衡，再到恢復平衡的動態(tài)能力。2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《老年人跌倒干預技術(shù)指南》，其中指出緩慢的坐立訓練有助于改善老年人的平衡功能。本研究結(jié)果則為偏癱患者進行改良坐站訓練提供了依據(jù)。但是，改良坐站訓練中所使用的蹲踞策略在具體實施方式上尚未有明確的量化指標，進一步研究將提供對蹲踞策略時的屈膝角度研究的證據(jù)。

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