華路雄 林楓 許光旭

步行功能障礙是卒中后偏癱患者的常見(jiàn)功能障礙之一?；謴?fù)步行能力則往往是患者最初追求的康復(fù)目標(biāo)，也是需要重點(diǎn)關(guān)注的患者日常生活活動(dòng)能力的影響因素［1］。但是，對(duì)偏癱患者而言，恢復(fù)步行的同時(shí)也伴隨著跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加。雖然我國(guó)偏癱患者恢復(fù)步行能力之后跌倒的發(fā)生率尚缺乏報(bào)道，但是老年人跌倒問(wèn)題已日益受到關(guān)注。一方面，跌倒已經(jīng)成為我國(guó)＞65歲老年人傷害死亡的首位原因［2］。另一方面，＞50%的老年人跌倒發(fā)生在家庭以外的場(chǎng)所［2－3］。這往往還會(huì)引發(fā)扶助跌倒老人的社會(huì)倫理問(wèn)題。第三，跌倒經(jīng)歷往往會(huì)使老年人產(chǎn)生恐懼心理，從而引發(fā)長(zhǎng)期制動(dòng)，影響康復(fù)效果［4］。如何減少偏癱患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，這成為偏癱康復(fù)的一個(gè)重要問(wèn)題。本研究從體位控制能力中常見(jiàn)的訓(xùn)練項(xiàng)目出發(fā)，采用改良坐站訓(xùn)練來(lái)改善患者的平衡和體位控制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年6月至2011年6月期間我院收治腦卒中偏癱患者16例?；颊呓?jīng)影像學(xué)檢查確診腦卒中。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)首發(fā)單側(cè)腦卒中后偏癱恢復(fù)期;(2)病情穩(wěn)定，可以接受康復(fù)治療;(3)已能完成床上翻身坐起，可輔助完成坐站動(dòng)作;(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中重度認(rèn)知功能障礙，不能配合訓(xùn)練;(2)伴有外傷或其他因素不宜進(jìn)行坐站和步行訓(xùn)練;(3)拒絕康復(fù)治療者。其中，男9例，女7例，年齡49～77歲，平均(62.4±11.0)歲。隨機(jī)分為常規(guī)組和改良組，每組8例。2組在年齡、性別、病程、卒中類型方面無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療:2組均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括理療和偏癱肢體綜合訓(xùn)練。坐站訓(xùn)練為每日上下午各1次。常規(guī)坐站訓(xùn)練方法為:患者90°屈膝端坐于訓(xùn)練凳，患足稍偏后，站起時(shí)首先采取Bobath式握手，軀干緩慢前傾，向前伸展上肢的同時(shí)，重心前移，身體向前向上站起;坐下時(shí)同樣采用Bobath式握手，軀干緩慢前傾，屈髖屈膝，重心后移坐下。訓(xùn)練過(guò)程中治療師予以保護(hù)。

1.2.2 改良坐站訓(xùn)練:在站起過(guò)程中增加2個(gè)控制點(diǎn)。每個(gè)控制點(diǎn)患者維持屈膝的蹲踞位5～10 s。在坐下過(guò)程中，也同樣增加2個(gè)控制點(diǎn)?？刂泣c(diǎn)的屈膝角度在治療時(shí)由治療師根據(jù)患者實(shí)際能力調(diào)整，可適當(dāng)給予輔助。要求在控制點(diǎn)和坐站過(guò)程的轉(zhuǎn)變平穩(wěn)過(guò)渡。

1.3 康復(fù)評(píng)估 每組治療持續(xù)4周，每周5個(gè)工作日。治療前后評(píng)定Brunnstrom評(píng)分、Berg平衡功能量表和動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前2組在Brunnstrom評(píng)分、Berg平衡功能量表和動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)各方面無(wú)顯著差異。常規(guī)組治療后在Brunnstrom評(píng)分上有顯著進(jìn)步(P＜0.05)。無(wú)扶持站立、位置移動(dòng)、計(jì)數(shù)腳底接觸板凳的次數(shù)、無(wú)扶持站立(一腳在前)、單腿站立、平地上的步態(tài)、步態(tài)速度的改變、水平方向轉(zhuǎn)頭的步態(tài)、步態(tài)以中心旋轉(zhuǎn)等項(xiàng)目也有顯著改善(P＜0.05)。改良組治療后所有項(xiàng)目都有顯著改善(P＜0.05)。治療后改良組與常規(guī)組在以下項(xiàng)目有顯著差異:由坐位到站位、由站位到坐位、雙足并攏站立不需扶持、手臂前伸、轉(zhuǎn)身360°(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后的Brunnstrom評(píng)分、Berg平衡量表和動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)的評(píng)定結(jié)果比較(±s，n＝8)

表1 2組治療前后的Brunnstrom評(píng)分、Berg平衡量表和動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)的評(píng)定結(jié)果比較(±s，n＝8)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與常規(guī)組比較，△P＜0.05

項(xiàng)目常規(guī)組 改良組治療前 治療后 治療前 治療后Brunnstrom評(píng)分上肢 2.63±1.06 3.50±1.07* 2.38±1.06 3.75±1.04*(分) 手 2.13±1.36 2.75±1.49 1.75±1.04 3.00±1.41*下肢 2.88±0.99 4.13±0.99* 3.25±1.04 4.38±0.52*Berg平衡量表 1由坐位到站位 1.75±1.39 2.13±1.13 1.88±1.36 3.63±0.74＊△(分) 2無(wú)扶持站立 1.75±1.75 2.88±0.83* 1.63±1.41 2.88±1.13*3無(wú)扶持坐位，雙腳落地 2.00±1.93 2.88±1.13 2.75±1.16 3.50±0.53*4由站位到坐位 1.75±1.67 1.88±1.13 1.75±1.16 3.38±0.92＊△5位置移動(dòng) 2.13±1.36 3.25±0.46* 1.88±0.83 3.38±0.74*6無(wú)扶持站立，閉眼 1.38±1.51 2.50±0.76 1.50±1.20 3.00±1.07*7雙足并攏站立不需扶持 1.75±1.58 1.75±1.04 1.63±1.19 3.00±1.07＊△8手臂前伸 1.38±0.92 1.75±1.04 1.63±1.19 3.13±0.64＊△9自地面拾 1.38±1.41 1.88±0.99 1.75±1.16 3.00±1.20*10軀干不動(dòng)，轉(zhuǎn)頭左右后顧 1.63±1.30 2.63±0.74 2.38±0.74 3.13±0.64*11轉(zhuǎn)身360° 0.75±1.16 2.00±0.76 1.75±0.89 2.88±0.83＊△12計(jì)數(shù)腳底接觸板凳次數(shù) 0.50±0.93 1.75±0.89* 1.13±0.99 1.63±1.06*13無(wú)扶持站立(一腳在前) 0.75±1.16 2.00±0.93* 1.13±1.13 2.63±0.74*14單腿站立 0.75±1.16 1.50±1.07* 0.63±0.52 1.88±1.25*動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù) 1平地上的步態(tài) 1.25±0.89 2.63±0.74* 1.63±0.74 2.75±0.89*2步態(tài)速度的改變 1.13±0.99 2.38±0.52* 1.63±0.74 2.50±0.76*3水平方向轉(zhuǎn)頭的步態(tài) 1.88±1.25 2.88±0.83* 1.50±0.76 2.50±0.76*4垂直方向轉(zhuǎn)頭的步態(tài) 1.50±1.31 1.75±0.89 1.50±0.76 2.50±1.07*5步態(tài)以中心旋轉(zhuǎn) 1.50±0.93 2.50±0.93* 1.50±0.53 2.63±0.74*6跨越障礙物行走 1.00±0.76 2.00±0.93 1.75±0.89 2.38±0.92△7繞障礙物行走 1.00±0.76 1.63±0.74 1.88±0.83 2.38±0.92△8上下樓梯 1.38±0.74 1.63±0.92 1.50±0.76 2.25±1.04△

3 討論

人體保持平衡和防止跌倒所能采取的策略通常有4種:髖策略、踝策略、跨步策略和蹲踞策略［5］。偏癱患者容易出現(xiàn)兩側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)能力的不協(xié)調(diào)。對(duì)中老年偏癱患者而言，恢復(fù)步行能力往往會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn);而出于對(duì)跌倒的恐懼而長(zhǎng)期坐位，則又可能導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥等在制動(dòng)情況下加重。Tung等［6］報(bào)道強(qiáng)化坐站訓(xùn)練可以顯著改善患者的動(dòng)態(tài)平衡。Ng等［7］研究發(fā)現(xiàn)影響偏癱患者坐站能力的主要是平衡能力，而不是肌力或運(yùn)動(dòng)耐力。但是，傳統(tǒng)的坐站訓(xùn)練并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)在坐站過(guò)程中屈膝位的控制。本研究采用改良坐站訓(xùn)練干預(yù)患者，并采用通用的平衡功能量表對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并發(fā)現(xiàn)改良坐站訓(xùn)練能有效提高患者的平衡和體位控制能力。這種改善主要體現(xiàn)2個(gè)方面。首先，改良組所有的評(píng)定項(xiàng)目在訓(xùn)練后都顯著改善，而常規(guī)組則在Berg量表的由坐位到站位、雙腳落地?zé)o扶持坐位、由站位到坐位、閉眼無(wú)扶持站立、無(wú)扶持雙足并攏站立、手臂前伸、自地面拾物、軀干不動(dòng)轉(zhuǎn)頭左右后顧、轉(zhuǎn)身360°等9個(gè)項(xiàng)目和動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)的垂直方向轉(zhuǎn)頭的步態(tài)、跨越障礙物行走、繞障礙物行走、上下樓梯等4項(xiàng)在訓(xùn)練后沒(méi)有明顯改善。其次，改良組在治療后有5個(gè)項(xiàng)目顯著優(yōu)于常規(guī)組，分別是由坐位到站位、由站位到坐位、無(wú)扶持雙足并攏站立、手臂前伸、轉(zhuǎn)身360°。改良坐站訓(xùn)練與常規(guī)坐站訓(xùn)練的差別在于增加了2個(gè)控制點(diǎn)。分析控制點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)機(jī)制將有助于理論上解釋該方法對(duì)患者體位控制和平衡能力的作用［8－9］。

首先，適度屈膝位蹲踞的維持，將加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的控制能力。偏癱患者多數(shù)存在踝關(guān)節(jié)控制不良，需要采用電刺激等治療方法改善踝背伸［10］。在蹲踞體位下，踝關(guān)節(jié)周圍肌肉需要等長(zhǎng)收縮維持踝關(guān)節(jié)的背伸外翻功能，有助于偏癱患側(cè)肢體的踝背伸能力的恢復(fù)，并且有利于小腿三頭肌肌力的控制。這實(shí)際上是對(duì)踝策略的效應(yīng)器官即踝關(guān)節(jié)周圍骨骼肌的閉鏈訓(xùn)練。其次，有利于加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌力的穩(wěn)定性。這將避免患者快速跌坐或以慣性彈動(dòng)站起。也有利于增加屈膝15°范圍內(nèi)的膝關(guān)節(jié)控制，避免站立位膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。同時(shí)這也是蹲踞策略的必要條件。再次，站起和坐下的過(guò)程中動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換屈膝位，將有利于步行或體位轉(zhuǎn)換時(shí)骨骼肌的離心收縮、向心收縮和等長(zhǎng)收縮的平滑過(guò)渡。這也體現(xiàn)了傳統(tǒng)的平衡訓(xùn)練和結(jié)合了體位控制的平衡訓(xùn)練的差異。傳統(tǒng)的平衡訓(xùn)練涉及的是重心在基座范圍內(nèi)的維持，而體位控制則強(qiáng)調(diào)從平衡到打破平衡，再到恢復(fù)平衡的動(dòng)態(tài)能力。2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》，其中指出緩慢的坐立訓(xùn)練有助于改善老年人的平衡功能。本研究結(jié)果則為偏癱患者進(jìn)行改良坐站訓(xùn)練提供了依據(jù)。但是，改良坐站訓(xùn)練中所使用的蹲踞策略在具體實(shí)施方式上尚未有明確的量化指標(biāo)，進(jìn)一步研究將提供對(duì)蹲踞策略時(shí)的屈膝角度研究的證據(jù)。

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