段曉義 譚笑梅

女性盆底功能障礙性疾病(PFD)是中老年女性的常見疾病，發(fā)病率約為40%。PFD主要包括盆腔器官脫垂(POP)、壓力性尿失禁(SUI)及盆腔慢性疼痛等一系列結(jié)構(gòu)和功能異常。POP具有很高的患病率并嚴(yán)重影響中老年婦女的健康和生活質(zhì)量，已成為較為突出的社會(huì)生活問題［1］。

POP的治療分非手術(shù)療法和手術(shù)療法。非手術(shù)治療主要是盆底肌肉訓(xùn)練、子宮托、中藥以及針刺或電磁神經(jīng)刺激療法等。非手術(shù)治療雖然可以部分緩解患者的臨床癥狀，但需要患者不間斷的物理或藥物治療，且易復(fù)發(fā)［2］。而POP傳統(tǒng)的手術(shù)治療包括:陰式子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、曼氏手術(shù)、陰道閉合術(shù)等，在治療子宮、陰道前后壁脫垂均同樣具有一定的局限性。這些術(shù)式面臨的主要問題是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［3］，提示傳統(tǒng)的手術(shù)方法效果并不理想。

2004年法國(guó)Berrocal提出應(yīng)用Prolift盆底修復(fù)網(wǎng)片系統(tǒng)行盆底修復(fù)術(shù)，并日益廣泛應(yīng)用［4］，Prolift盆底修復(fù)網(wǎng)片系統(tǒng)是建立在整體理論基礎(chǔ)上新的盆底重建手術(shù)，最佳的目標(biāo)是恢復(fù)正常的盆腔解剖狀態(tài)，加用各種材料和支持物以加固或起到連接與懸吊作用。Prolift全盆底重建手術(shù)具有微創(chuàng)、有效、安全、治愈率高等特點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)我院在老年女性患者應(yīng)用Prolift全盆底修復(fù)網(wǎng)片系統(tǒng)行盆底修復(fù)做一總結(jié)，對(duì)進(jìn)一步改進(jìn)和完善盆底手術(shù)提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) POP患者術(shù)前術(shù)后分度按照POP－Q評(píng)估分類。POP－Q分度法是以盆腔器官脫垂的最遠(yuǎn)端距離處女膜緣的位置，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，并再分別根據(jù)陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁的各2個(gè)解剖點(diǎn)及生殖孔長(zhǎng)度、會(huì)陰體長(zhǎng)度和陰道長(zhǎng)度，于3×3格表記錄具體數(shù)據(jù)，定量描述POP的程度［5］。

SUI的診斷按照國(guó)際控尿?qū)W會(huì)提出的定義:在腹壓增加且無(wú)逼尿肌收縮時(shí)，出現(xiàn)客觀上能被證實(shí)的、不自主的尿液流出，并構(gòu)成社會(huì)和衛(wèi)生問題。

1.2 研究對(duì)象及分組 選取南京市婦幼保健院婦科在2009年1月至2010年12月間收治的因盆腔臟器脫垂行盆底修復(fù)重建手術(shù)的患者共43例。其中采用Prolift全盆底重建系統(tǒng)行全盆底重建手術(shù)24例(A組)，年齡44～75歲，POP病程1月至20年，其中4例合并SUI，術(shù)中同時(shí)行經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT－O)，其中除2例保留子宮外，其余均同時(shí)進(jìn)行了陰式全子宮切除術(shù)，1例同時(shí)行腹腔鏡輔助下雙附件切除術(shù)。單純陰道前后壁修補(bǔ)手術(shù)19例(B組)，年齡40～80歲，POP病程6月至10年，5例合并SUI，術(shù)中同時(shí)行TVT－O。除2例既往已行全子宮切除外，余均行陰式全子宮切除。每組病例均按照患者意愿和經(jīng)濟(jì)狀況選擇手術(shù)方式。

1.3 手術(shù)材料及方法 Prolift全盆底修復(fù)術(shù)采用的是美國(guó)強(qiáng)生醫(yī)療有限公司提供的Gynecare Prolift(tota Uanterior/Posterior pelvie floor repair system)，其中包括穿刺棒六根、蝶型導(dǎo)引器及蝶形網(wǎng)片。Prolift全盆底重建手術(shù)方法參見文獻(xiàn)［4］。

1.4 術(shù)后隨訪 于醫(yī)院婦產(chǎn)科門診收集術(shù)后復(fù)查患者，記錄患者術(shù)后1、3、6月及1年復(fù)查時(shí)癥狀及體格檢查情況。內(nèi)容包括詢問患者術(shù)后恢復(fù)情況，有無(wú)不適表現(xiàn);詢問是否恢復(fù)性生活及性生活有無(wú)異常;下腹、外陰及下肢有無(wú)不適表現(xiàn);婦科檢查了解陰道創(chuàng)面愈合情況，有無(wú)網(wǎng)片侵蝕感染等;以及有無(wú)其他異常表現(xiàn)。

手術(shù)后客觀改善標(biāo)準(zhǔn):患者排空膀胱后，取膀胱截石位，屏氣加腹壓，進(jìn)行盆底臟器脫垂POP－Q分度，Ⅰ度為客觀治愈;陰道壁Ⅱ度及Ⅱ度以上為失敗或復(fù)發(fā);由正常的盆底結(jié)構(gòu)關(guān)系發(fā)展到任何級(jí)別的脫垂或膨出均視為新發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料分析用t檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。2組患者POP－Q量化分度的比較用秩和檢驗(yàn)。手術(shù)復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 A、B組各有10例和9例患者合并不同程度的高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病。2組年齡、孕次、產(chǎn)次及POP分度情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1，2。

2.2 手術(shù)情況 2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(手術(shù)時(shí)間和出血不包括全子宮切除及TVT－O手術(shù))、尿管留置天數(shù)、術(shù)后殘余尿和住院時(shí)間比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。見表3。

表1 2組患者一般臨床資料比較(±s)

表1 2組患者一般臨床資料比較(±s)

組別 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 孕次(次) 產(chǎn)次(次) 絕經(jīng)(n)A組(n＝24) 58.79±8.26 63.04±7.18 3.04±1.19 1.45±0.58 22 B組(n＝19) 64.36±10.93 65.47±6.18 3.21±1.35 1.73±0.8017

表2 2組POP程度比較(n)

表3 2組圍手術(shù)期情況比較(±s)

表3 2組圍手術(shù)期情況比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) 術(shù)后住院日(d) 尿管留置天數(shù)(d) 殘余尿(ml)A組(n＝24) 75.8±6.5 183.4±21.4 8.5±0.4 6.8±0.5 55.9±12.2 B組(n＝19) 73.4±9.2 194.7±33.7 9.5±0.9 7.3±0.6 69.0±17.2

A組和B組各有3例和4例患者于術(shù)后第5～7天拔除尿管后出現(xiàn)急性尿潴留(發(fā)生率為12.5%和21%)，重新留置導(dǎo)尿管，并予中藥口服及針灸治療5～7 d后，膀胱功能恢復(fù);A組1例患者發(fā)生難治性尿路感染;2組術(shù)中均無(wú)1例發(fā)生直腸、膀胱、閉孔血管神經(jīng)損傷;術(shù)后無(wú)血腫及急性排斥反應(yīng)的發(fā)生;未觀察到其他與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。同時(shí)實(shí)施TVT－O術(shù)的患者術(shù)中沒有并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后隨訪情況

2.2.1 自覺不適及異常:隨訪時(shí)A和B組有性生活患者各有3例和1例患者訴性生活不適或障礙，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2.2 手術(shù)并發(fā)癥:A組2例出現(xiàn)近期陰道殘端網(wǎng)片侵蝕(8.33%)。1例經(jīng)3次剪除后治愈;1例收治入院，予抗感染止血治療及數(shù)次修剪后治愈。

2.2.3 復(fù)發(fā)情況:24例全盆底修復(fù)術(shù)患者1年后無(wú)復(fù)發(fā)，盆底結(jié)構(gòu)均基本正常，相關(guān)癥狀消失或明顯改善，近期治愈率為100%;19例單純陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)患者有3例在術(shù)后6月至1年復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率為15.8%)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

Prolift修補(bǔ)方法是一種真正意義上的盆底缺陷的解剖修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)方法。Prolift全盆懸吊術(shù)以整體理論為基礎(chǔ)，從三個(gè)腔室及層面修補(bǔ)缺陷，可分為前壁修補(bǔ)、后壁修補(bǔ)和全盆底修補(bǔ)。重建盆底結(jié)構(gòu)，借助聚丙烯網(wǎng)片恢復(fù)盆底的正常解剖，恢復(fù)或者改善盆底功能。手術(shù)具有對(duì)腸道干擾少、術(shù)后患者排氣早、進(jìn)食快、手術(shù)范圍小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短和術(shù)后感染機(jī)會(huì)低的優(yōu)點(diǎn)。

在本研究中2組患者的術(shù)前病情，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿管留置天數(shù)、術(shù)后殘余尿和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)顯著性。但術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示，Prolift修補(bǔ)組POP的復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)術(shù)式組明顯降低;同時(shí)2組均未發(fā)生直腸、輸尿管等周圍臟器及明顯血管神經(jīng)損傷。Prolift修補(bǔ)術(shù)式是通過經(jīng)陰道置入合成的不可吸收的聚丙烯網(wǎng)片來達(dá)到盆底修補(bǔ)的目的，能夠?qū)ε璧姿械娜毕莼虮∪醪课贿M(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ);同時(shí)插入的網(wǎng)片通過固定帶與組織間的摩擦力進(jìn)行固定，這可能是促使本術(shù)式復(fù)發(fā)率低的主要因素。王志群等［6］對(duì)老年婦女子宮脫垂手術(shù)回顧分析后發(fā)現(xiàn)老年患者易有內(nèi)外科合并癥，因此手術(shù)應(yīng)以區(qū)域性麻醉為主，且手術(shù)方式宜趨于簡(jiǎn)單。而Prolift修補(bǔ)術(shù)式手術(shù)安全性高，是一種微創(chuàng)的盆底重建手術(shù)，該手術(shù)操作不進(jìn)腹腔，不增加臟器損傷的概率。本研究結(jié)果提示Prolift修補(bǔ)術(shù)式在老年女性POP患者具有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)老年患者是值得推廣的一項(xiàng)新術(shù)式。

Prolift全盆懸吊術(shù)的幾點(diǎn)體會(huì):

Prolift全盆懸吊術(shù)用于不保留子宮的患者中，采用網(wǎng)片不剪斷即全路整片植入者有2例復(fù)查陰道較短且彈性差。分析原因是由于子宮切除后骶主韌帶對(duì)打影響了陰道頂端的彈性。此后改進(jìn)術(shù)式，采取不對(duì)打的方法，網(wǎng)片后路固定前將網(wǎng)片充分向陰道頂端推送，可以有效使陰道延長(zhǎng)以滿足患者術(shù)后性生活要求。術(shù)后陰道深度不縮短，且陰道不需修剪彈性好，完全恢復(fù)生理狀態(tài)，術(shù)后性生活滿意度提高。

Prolift全盆懸吊術(shù)手術(shù)中使用的補(bǔ)片最大問題是侵蝕，發(fā)生率約為3%［7］，與個(gè)人反應(yīng)、補(bǔ)片包埋的深淺及排異作用有關(guān)，多發(fā)生于術(shù)后半年?？梢酝ㄟ^將補(bǔ)片置于無(wú)張力狀態(tài)下來降低其發(fā)生率。

同時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，降低感染的發(fā)生率?？紤]減少網(wǎng)片裸露的面積可能會(huì)降低術(shù)后補(bǔ)片侵蝕的發(fā)生率，因此術(shù)中做了相應(yīng)改良:陰道前壁切口選擇僅切開尿道口下4 cm，向兩側(cè)及下方分離陰道壁黏膜至前穹窿，行網(wǎng)片前部及中部4點(diǎn)穿刺并固定，將網(wǎng)片置入至前穹窿穿出，3－0號(hào)薇喬線固定網(wǎng)片。陰道后壁僅橫行切開會(huì)陰聯(lián)合部黏膜，向上及兩側(cè)充分分離至后穹窿。由穹窿切口處將網(wǎng)片置入鋪平至?xí)幝?lián)合處穿出，3－0薇喬線固定。由于例數(shù)較少我們上述改良的效果尚需進(jìn)一步研究進(jìn)行觀察。

另外考慮到老年婦女陰道萎縮菲薄，術(shù)后采用繼續(xù)給予雌激素治療3月的方法以加強(qiáng)陰道黏膜彈性和抗感染能力，這對(duì)減少補(bǔ)片的侵蝕也起到一定作用。

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