張新苗 胡定波 唐玲 程梟 蓋斌

躁動(dòng)是腦出血患者急性期的常見臨床表現(xiàn)，躁動(dòng)會(huì)加重顱內(nèi)出血、使顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致病情惡化，增加高血壓腦出血死亡率。躁動(dòng)的誘發(fā)因素很多，少部分需要手術(shù)治療，絕大多數(shù)通過內(nèi)科保守治療均可得以緩解或消除。因此，盡早地篩查躁動(dòng)的誘發(fā)因素，并給予及時(shí)有效的治療對(duì)于高血壓急性腦出血患者的病情穩(wěn)定、降低死亡率有著重要的臨床意義。本文通過病例的回顧性分析，探討高血壓急性腦出血患者躁動(dòng)的影響因素及其處理方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年1月至2010年3月120例在我院住院的高血壓急性腦出血患者120例作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧分析，分為2組:躁動(dòng)組86例，其中男51例，女35例，年齡44～81歲，平均(63.7±9.3)歲;對(duì)照組34例，其中男19例，女15例，年齡45～78歲，平均(64.6±10.7)歲。其中躁動(dòng)組的入選標(biāo)準(zhǔn)為入院48 h內(nèi)出現(xiàn)躁動(dòng)的患者，對(duì)照組為不伴躁動(dòng)的急性腦出血患者。2組年齡、性別差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。躁動(dòng)組又分為3個(gè)亞組:顱內(nèi)高壓亞組:31例，臨床表現(xiàn)具有劇烈頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識(shí)改變等;中樞性情感障礙亞組:17例，以皮質(zhì)下出血為主，入組判斷標(biāo)準(zhǔn)，CT提示皮質(zhì)下出血，而無明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn);非顱內(nèi)因素亞組:38例，電解質(zhì)紊亂、因行動(dòng)障礙、失語導(dǎo)致的焦慮、大小便困擾;且除外顱內(nèi)高壓、皮質(zhì)下出血。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn):有高血壓史，突發(fā)起病，經(jīng)顱腦CT確診為腦實(shí)質(zhì)出血，首次CT測量出血體積＜30 ml;發(fā)?。? h入院;入院后均給予脫水、降壓治療，每30 min監(jiān)測血壓1次。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腦卒中病史;出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔、腦干出血;凝血功能異常、肝腎功能重度異常;合并有腦腫瘤;既往有嚴(yán)重精神疾病或癡呆;酗酒、吸毒者。

1.2 研究方法 根據(jù)患者病歷資料，分析患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)呼吸、心率、血壓、意識(shí)、血氧飽和度、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、顱腦CT檢查及醫(yī)囑處理情況，以了解患者躁動(dòng)的原因及其臨床意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)照組和研究組間采用單因素方差分析，各亞組躁動(dòng)前與躁動(dòng)時(shí)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各亞組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)因素的比較 2組比較，入院時(shí)血壓無明顯差異，但躁動(dòng)組出血量較多、腦葉出血、大小便障礙、肌力＜3級(jí)患者所占比例明顯增加。見表1。

表1 2組相關(guān)因素的比較

2.2 躁動(dòng)時(shí)各觀察指標(biāo)的分析

2.2.1 躁動(dòng)初發(fā)時(shí)間:其中入院后＜6 h出現(xiàn)躁動(dòng)42例(占49%)，6～12 h出現(xiàn)躁動(dòng)28例(占32%)，12～24 h出現(xiàn)躁動(dòng)10例(占12%)，24～48 h出現(xiàn)躁動(dòng)6例(占7%)。

2.2.2 躁動(dòng)組內(nèi)各亞組的臨床表現(xiàn)及治療情況:顱內(nèi)高壓亞組共31例，對(duì)癥治療后20例緩解。11例出現(xiàn)意識(shí)改變、血壓不易控制者，復(fù)查頭顱CT示再出血7例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療5例。17例中樞性情感障礙及14例并發(fā)焦慮的患者，予以心理疏導(dǎo)，部分予以奮乃靜等藥物治療后好轉(zhuǎn);24例大小便障礙和電解質(zhì)紊亂者予以對(duì)癥處理。

2.3 躁動(dòng)組各亞組觀察指標(biāo)與對(duì)照組的比較 與對(duì)照組比較，躁動(dòng)組各亞組躁動(dòng)發(fā)作時(shí)血壓均明顯升高;顱內(nèi)高壓亞組血壓升高更為顯著，但呼吸、心率降低;血氧飽和度各組間無明顯差異。見表2。

表2 對(duì)照組與躁動(dòng)組各亞組觀察指標(biāo)的比較(±s)

表2 對(duì)照組與躁動(dòng)組各亞組觀察指標(biāo)的比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與顱內(nèi)高壓亞組比較，△P＜0.05

組別 血壓(mmHg) 心率(次/min) 血氧飽和度(%) 呼吸(次/min)對(duì)照組(n＝34)170±15.8 85±12.8 98.6±3.6 17.6±5.6躁動(dòng)組顱內(nèi)高壓亞組(n＝31) 198.2±19.4* 74.4±13.6＊＊ 98.8±3.1 14.1±4.6*情感中樞受損亞組(n＝17)180.1±13.1* 88.2±10.6△ 99.3±2.8 17.3±2.6△非顱內(nèi)因素亞組(n＝38) 178.2±14.9* 87.9±14.1△ 99.1±1.4 16.3±1.8△

2.4 躁動(dòng)組內(nèi)各亞組躁動(dòng)前與躁動(dòng)時(shí)各觀察指標(biāo)的比較 與躁動(dòng)前比較，各亞組躁動(dòng)時(shí)血壓均明顯升高(P＜0.01);顱內(nèi)高壓亞組躁動(dòng)時(shí)較躁動(dòng)前心率減慢(P＜0.05)，而情感中樞受損和非顱內(nèi)因素亞組心率均明顯增加(P＜0.05，P＜0.01);顱內(nèi)高壓亞組躁動(dòng)時(shí)呼吸減慢(P＜0.05)，其余2個(gè)亞組無明顯變化;3個(gè)亞組血氧飽和度躁動(dòng)前后比較均無明顯變化。

表3 躁動(dòng)組各亞組躁動(dòng)前與躁動(dòng)時(shí)觀察指標(biāo)的比較(±s)

表3 躁動(dòng)組各亞組躁動(dòng)前與躁動(dòng)時(shí)觀察指標(biāo)的比較(±s)

注:與躁動(dòng)前比較，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01

項(xiàng)目 顱內(nèi)高壓亞組(n＝31) 情感中樞受損亞組(n＝17)非顱內(nèi)因素亞組(n＝38)血壓(mmHg) 躁動(dòng)前166.2±8.9 164.0±11.5 161.9±11.8躁動(dòng)時(shí) 198.2±19.4＊＊ 180.1±13.1＊＊ 178.2±14.9＊＊心率(次/min) 躁動(dòng)前 84.8±9.7 82.4±7.8 81.7±9.3躁動(dòng)時(shí) 74.4±13.6＊＊ 88.2±10.6* 87.9±14.1＊＊血氧飽和度(%) 躁動(dòng)前 97.3±1.2 98.1±1.1 98.3±0.9躁動(dòng)時(shí) 98.8±3.1 99.3±2.8 99.1±1.4呼吸(次/min) 躁動(dòng)前 16.7±3.0 17.0±2.4 17.5±3.2躁動(dòng)時(shí) 14.1±4.6*17.3±2.6 16.3±1.8

3 討論

3.1 腦出血急性期躁動(dòng)可能的原因 本研究結(jié)果顯示出血量較大、腦葉出血、大小便困擾及肌力＜3級(jí)均與腦出血急性期躁動(dòng)的發(fā)生密切相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［1］。腦葉為情緒調(diào)控中樞，腦出血及腦水腫可直接刺激和損傷情感調(diào)控中樞導(dǎo)致躁動(dòng)出現(xiàn)。出血量大時(shí)血腫的直接壓迫及腦組織水腫使顱內(nèi)壓升高，引起頭痛、嘔吐、血壓升高、躁動(dòng)等，然而躁動(dòng)的出現(xiàn)又會(huì)進(jìn)一步使顱內(nèi)壓升高，形成惡性循環(huán)，因此，躁動(dòng)是顱內(nèi)壓升高的重要臨床觀察指標(biāo)［2］。腦出血后由于肢體運(yùn)動(dòng)和語言功能的障礙導(dǎo)致患者生活能力下降，處于焦慮狀態(tài)，再加上臥床時(shí)間的延長，腸道功能紊亂常常引發(fā)大小便障礙，這些因素均成為躁動(dòng)的可能原因［3］。

3.2 躁動(dòng)與血壓、心率間的關(guān)系 研究顯示腦出血急性期，尤其是發(fā)病24 h內(nèi)，部分患者破裂的腦血管尚未彌合［4］，血管內(nèi)壓力增高是引起再出血、血腫擴(kuò)大的高危因素［5］。有效降低腦出血患者發(fā)病后24 h內(nèi)的血壓，可減少再出血率［6］，也有助于控制血腫再擴(kuò)大和改善預(yù)后［7］。本研究也得到類似的結(jié)果，躁動(dòng)多發(fā)于腦出血后24 h內(nèi)，與再出血好發(fā)時(shí)間窗同步［8］。躁動(dòng)時(shí)血壓明顯升高，顱內(nèi)壓增高組較其他2組更為明顯，往往血壓難以控制，若出現(xiàn)意識(shí)改變，需考慮到血腫擴(kuò)大、腦水腫加重的可能。亞組分析顯示顱內(nèi)高壓亞組患者出現(xiàn)呼吸、心率的減慢，考慮為庫欣反應(yīng)，而其他2個(gè)亞組則可能由于躁動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)興奮而使心率顯著增加。本文入選的120例患者未能全部在24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，真實(shí)的血腫擴(kuò)大人數(shù)所占比例可能更高，如在腦出血急性期患者出現(xiàn)躁動(dòng)、血壓升高不易控制、意識(shí)、呼吸、心率變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，可以更準(zhǔn)確地評(píng)估病情。

3.3 躁動(dòng)誘發(fā)因素處理的臨床意義 躁動(dòng)是高血壓腦出血急性期患者常見的臨床表現(xiàn)之一，本研究顯示與躁動(dòng)相關(guān)的因素有出血量、出血部位、大小便障礙、合并焦慮、電解質(zhì)紊亂及情感障礙等，除出血量及出血部位無法控制，其余均是可干預(yù)因素，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理這些相關(guān)因素可能有助于病情的穩(wěn)定，一定程度上可改善腦出血患者的預(yù)后。

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