孫雪峰 張伯民 張秀和 林柏松 姜亦忠

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管外科，吉林 長春 130033)

目前對于老年患者腦栓塞后二尖瓣置換術的研究極少。筆者對發(fā)生腦栓塞后1～4個月進行二尖瓣置換術的30例老年患者進行了研究，探討老年患者腦栓塞后二尖瓣置換術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，男9例，女21例，年齡61～75〔平均(66.42±5.62)〕歲。診斷均為風濕性二尖瓣病變，其中單純二尖瓣狹窄18例，二尖瓣狹窄兼關閉不全12例;心功能Ⅱ級9例，Ⅲ級17例，Ⅳ級4例，心胸比例0.53～0.81;術前均有房顫，術前診斷左房血栓24例，術中診斷左房血栓3例;合并三尖瓣關閉不全20例。術前均有腦栓塞史，臨床表現(xiàn)特征均為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)病變，均為左側偏癱，顱腦CT檢查顯示腦梗死均為中梗死灶?；颊呔P床休息半個月，采用抗凝、降纖或抑制血栓形成、抗腦水腫等治療。

1.2 手術方法 所有手術均在低溫體外循環(huán)下進行，溫度降至28℃ ～32℃之間，含血停跳液行心肌保護，通過房間隔或房間溝顯露二尖瓣，切除病變的瓣膜及腱索，以2-0prolene線連續(xù)縫合，或以6×14無損傷線間斷縫合，均行生物瓣膜置換。其中因瓣環(huán)擴大有中重度三尖瓣關閉不全者20例，均行Devaga法或Kay法或人工瓣環(huán)成形。左房血栓清除術加左心耳結扎術27例。房顫行雙極射頻消融術10例。

1.3 檢測指標 觀察患者手術前后左心室內(nèi)經(jīng)(LV)，左心室收縮末期容量指數(shù)(LVESVI)和舒張末期容量指數(shù)(LVEDVI)，左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，數(shù)據(jù)以x±s表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計分析。

2 結果

全組常規(guī)體外循環(huán)，主動脈阻斷時間25～65 min，平均42.6 min;轉流時間46～115 min，平均81.3 min;術后呼吸機輔助呼吸時間9～22 h，平均18.4 h。1例患者術后第3天心跳驟停死亡;1例術后有呼吸功能不全，經(jīng)治療后滿意出院;余患者術后恢復均較順利。術后早期無腦部并發(fā)癥發(fā)生，術前均應用三磷酸胞苷5～9 d，術后均應用三磷酸胞苷7～10 d，其中7例患者術后偏癱癥狀緩解。術后均行心臟超聲檢查，無瓣周漏。術后早期在院共死亡1例，余29例患者術后3個月LV較術前明顯縮小 (P＜0.05);術后LVESVI較術前有明顯下降 (P＜0.01);術后 LVEDVI亦明顯下降 (P＜0.05);術后LVEF較術前有所上升，但無統(tǒng)計學意義。見表1。29例患者遠期存活27例。術后遠期隨訪 (隨訪期3個月～10年)，術后發(fā)生與抗凝有關的腦出血3例，其中2例死亡，1例經(jīng)治療后好轉;腦梗死1例，經(jīng)治療后好轉。

表1 手術前后心功能主要檢測指標分析結果(n=29，x±s)

3 討論

老年風濕性二尖瓣病變患者均有左房擴大，左房擴大是腦栓塞的獨立危險因素，由于長期的血流動力學變化使左房明顯擴大，心房壁特別是左心耳處肌肉收縮乏力，血流淤滯，形成渦流或湍流易形成附壁血栓。心房纖顫也是腦栓塞的常見原因，房顫合并心臟瓣膜病是腦栓塞的重要原因。Robert報道伴房顫的缺血性中風發(fā)生率每年5.0%，為無房顫的6倍〔1〕。左房血栓脫落形成栓子，隨血流到腦動脈出現(xiàn)腦缺血癥狀，如栓子在1 h內(nèi)溶解，腦缺血癥狀消失則為短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA);如栓子不溶解則出現(xiàn)腦梗死癥狀。

老年二尖瓣病變患者多數(shù)病程長，心功能差，不但有肺淤血和肺動脈高壓，還有體循環(huán)淤血，導致肝腎功能障礙和消化吸收功能低下，從而增加手術危險。本組老年患者術前均有腦栓塞史，從而增加術后腦部并發(fā)癥危險，所以做好圍術期老年患者的處理，對于減少手術死亡率、提高手術效果有著重要意義。掌握手術時機有助于提高手術的近期與遠期療效。本組的二尖瓣狹窄或狹窄合并關閉不全老年患者一般癥狀進展緩慢，經(jīng)過長期的內(nèi)科藥物治療，心功能多較差，特別是伴發(fā)持續(xù)性房顫，對心功能產(chǎn)生不良影響。一般采取內(nèi)科治療的時間不宜過長，否則待療效不佳時再考慮外科手術，因左室功能不能很好地適應換瓣帶來的后負荷突然改變，會影響二尖瓣置換的效果〔2，3〕。多數(shù)學者主張腦栓塞后3個月行心臟瓣膜手術，此時腦功能已趨于穩(wěn)定。但本組老年患者為發(fā)生腦栓塞后1～4個月行二尖瓣置換術，部分老年患者因病情需要而早期手術。

老年患者二尖瓣病變，特別是風濕性病變合并三尖瓣病變，應采取積極態(tài)度進行矯治，因為術后三尖瓣發(fā)生中度或重度關閉不全，是影響晚期預后的重要因素〔4〕。本組老年患者因瓣環(huán)擴大有中重度三尖瓣關閉不全者20例，均行Devaga法或Kay法或人工瓣環(huán)成形，取得良好遠期療效。二尖瓣手術后合并慢性房顫是影響術后遠期療效的又一重要因素，房顫對血流動力學和心功能有著重要的影響。本組老年患者二尖瓣病變均合并房顫，在施行二尖瓣置換術時，同期施行了10例雙極射頻消融手術，恢復竇性心律達100%，對術后隨訪的房顫老年患者應用胺碘酮治療，老年患者的心功能均有所改善，臨床癥狀減輕。二尖瓣術后長期生存者，易出現(xiàn)各種心律失常，甚至發(fā)展到致命性的心律失常，因此，對心律失常的治療，特別是房顫的治療，應引起足夠重視〔5〕。中國人瓣膜置換術應用抗凝治療，要求達到的預計凝血酶原時間較短，一般維持在正常值的1.5～2.0倍，如超過3.0倍即有發(fā)生出血的傾向。與國外應用同類人造瓣膜相比，抗凝藥劑量比西方國家少〔6，7〕。印度學者 John等〔8〕報道瓣膜置換術后，應用抗凝治療預防血栓栓塞，提出了低強度抗凝治療方案，即維持凝血酶原時間的指標為正常對照值的1.5倍，可以有效地預防血栓形成，同時減少因抗凝過度而出血的機會。

1 Hart RG，Halperin JL.Atrial fibrillation and stroke Revisiting the dilemmas〔J〕.Stroke，1994;25(7):1337-41.

2 Beghi C，De Cicco G，Nicolini F，et al.Cardiac valve reoperations:analysis of operative risk factors in 154 patients〔J〕.JHeart Valve Dis，2002;11(2):258-62.

3 Jones JM，O'kane H，Gladstone DJ，et al.Repeat heart valve surgery:risk factors for operative mortality〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2001;122(5):913-8.

4 Mastuyama K，Mastumoto M，Sugita T，et al.Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery〔J〕.Ann Thorac Surg，2003;75:1826-8.

5 Lonnerholm S，Blomstrom P，Nilsson L，et al.Atrial size and transport function after the MazeⅢprocedure for paroxysmal atrial fibrillation〔J〕.Ann Thorac Surg，2002;73(1):107-11.

6 Lindblom D.Long-term clinical results after mitral valve replacement with the Bjork-Shiley prosthesis〔J〕.JThorac Cardiovasc Surg，1988;95(2):321-33.

7 Lepley D Jr，F(xiàn)lemma RJ，Mullen DC.Long-term follow-up of the Bjork-Shiley prosthetic valve used in the mitral position〔J〕.Ann Thorac Surg，1980;30(2):164-72.

8 John S，Kavikumar E，John CN，et al.25-year experience with 456 combined mitral and aortic valve replacement for rheumatic heart discase〔J〕.Ann Thorac Surg，2000;69(4):1163-72.