王立新,張曉敏,崔海文,李莉,王旭華

(山西省長治市人民醫(yī)院骨一科,山西 長治 046000)

小腿遠(yuǎn)段周圍軟組織相對緊張薄弱,傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對于脛骨遠(yuǎn)端骨折不僅創(chuàng)傷較大,而且常常出現(xiàn)切口一期關(guān)閉困難、局部軟組織壞死及骨折延遲愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們采用微創(chuàng)鎖定加壓鈦板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折 23例,優(yōu)勢明顯,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例為我們 2006年 12月至 2010年 5月收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者。本組均為閉合性骨折,男 19例,女 4例;年齡 23～65歲,平均 31歲。 致傷原因:交通傷 11例,墜落傷 7例 ,跌傷 4例,壓傷 1例。 AO分類,A1型 5例,A2型 7例,A3型 4例,B1型 4例 ,C1型 3例。接受手術(shù)時(shí)間:傷后 6～ 18 h,平均 12 h。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥于可透視手術(shù)床,根據(jù)脛腓骨骨折情況決定手術(shù)順序,如果腓骨簡單骨折或粉碎不嚴(yán)重,則先行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定,恢復(fù)肢體長度;如果腓骨骨折嚴(yán)重,無法維持正常長度,則先固定脛骨遠(yuǎn)端骨折,然后再固定腓骨。對于脛骨遠(yuǎn)端骨折,可從內(nèi)踝向上做 3～ 5cm縱切口,顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面,骨膜剝離子沿脛骨內(nèi)側(cè)向近端潛行剝離,形成皮下組織間隧道。對關(guān)節(jié)面骨折,先行撬撥復(fù)位,C型臂透視證實(shí)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整位線良好,用克氏針臨時(shí)固定,將接骨板從內(nèi)踝切口向近端插入,在接骨板近端做 2～4 cm切口,顯露近端部分釘孔,也可用相同的解剖鋼板于皮外準(zhǔn)確定位釘孔,骨折遠(yuǎn)端用 1枚普通螺釘固定,間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位,必要時(shí)可做小切口輔助復(fù)位,再固定骨折近端,C型臂透視證實(shí)骨折與接骨板的位置良好,套筒保護(hù)鉆孔,擰入鎖定螺釘,一般遠(yuǎn)近端至少擰入 3枚以上的固定螺釘,關(guān)閉切口。極少患者可依據(jù)皮膚軟組織及骨折情況取脛骨前外側(cè)切口,鋼板固定于脛骨外側(cè)。

1.3 術(shù)后處理 本組患者術(shù)后均未進(jìn)行外固定。術(shù)后第 2天即開始肌肉收縮及不負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后骨痂出現(xiàn)后開始部分負(fù)重,骨折愈合后開始完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

手術(shù)切口均一期愈合,未行延期關(guān)閉切口。術(shù)后腫脹消退時(shí)間平均 2.5d。 23例患者均獲隨訪,時(shí)間為 6～18個(gè)月,平均 12個(gè)月;術(shù)后定期復(fù)查 X線片,骨痂出現(xiàn)時(shí)間平均 9周;骨折愈合時(shí)間平均 15周;患肢無成角畸形,旋轉(zhuǎn)和短縮情況。采用 Pilon骨折臨床結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià),優(yōu) 20例,良 2例,可 1例 ,優(yōu)良率 95.6%。未發(fā)生切口愈合不良甚至皮膚壞死、感染、骨外露、骨折延遲愈合和不愈合等并發(fā)癥,典型病例影像學(xué)資料見圖 1～2。

3 討 論

3.1 脛骨遠(yuǎn)端骨折的血供特點(diǎn)及治療難點(diǎn) 脛骨的血供有10%來自骨膜,其余 90%來自骨髓血管[1]。脛骨下段周圍組織緊張且薄弱,血供差 ,骨折后軟組織損傷也較嚴(yán)重,骨折的節(jié)段中滋養(yǎng)動脈遭到破壞,骨膜的血供顯得尤其重要。骨折遠(yuǎn)端多為松質(zhì)骨,長度較短,髓內(nèi)釘固定雖然對骨折塊的血運(yùn)破壞相對較小,但對遠(yuǎn)折端固定效果差。外固定架也有釘?shù)栏腥?、松?生活不便等許多不足之處。傳統(tǒng)接骨板技術(shù)手術(shù)操作不僅切口長,而且切開或剝離骨膜,更加影響骨折部的血供,可導(dǎo)致骨折延遲愈合和不愈合發(fā)生。同時(shí)術(shù)中常因腫脹加重,局部張力過大導(dǎo)致切口一期關(guān)閉困難,從而行減張切口或延期關(guān)閉切口。術(shù)后腫脹消退緩慢,易出現(xiàn)切口愈合不良甚至壞死,骨外露、感染、骨折延遲愈合甚至不愈合等并發(fā)癥。

圖1 脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前 X線片

圖2 微創(chuàng)鎖定加壓鈦板固定術(shù)后 X線片

3.2 國內(nèi)外微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)的應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn) 國外有學(xué)者認(rèn)為[2],切口并發(fā)癥主要取決于 3個(gè)因素:一是骨折類型,二是軟組織損傷程度,三是手術(shù)方法。由于第一、二點(diǎn)客觀因素,是無法改變的,減少切口并發(fā)癥的唯一途徑就是改進(jìn)手術(shù)方法。隨著微創(chuàng)和生物學(xué)固定理念的提出,強(qiáng)調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性,保護(hù)骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境及骨的血液供應(yīng)。 20世紀(jì) 90年代末 Krettek等[3]提出了微創(chuàng)接骨板固定技術(shù),可以避免直接暴露骨折部位,維持骨折適當(dāng)程度穩(wěn)定的固定,保留骨折周圍的血運(yùn),提供骨折愈合更好的生物學(xué)環(huán)境。Hlefet等[4]進(jìn)一步驗(yàn)證了肌下接骨板的插入和經(jīng)皮 /肌螺釘固定技術(shù)的安全性,要求盡可能的減少手術(shù)造成的軟組織損傷及血運(yùn)的破壞。 Farouk等[5]在對股骨骨折手術(shù)切口的研究中發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)技術(shù)對骨膜和髓腔血液供應(yīng)的損害比傳統(tǒng)入路要小得多。認(rèn)為皮下鋼板置入并不會對骨骼的穿支動脈和營養(yǎng)血管產(chǎn)生危害,骨膜與骨髓有良好的血流灌注,而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對骨骼的穿支動脈血流干擾達(dá) 86%[6]。

目前,國內(nèi)外采用微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)治療脛骨、股骨粉碎性骨折取得了良好的臨床效果[7-10]。微創(chuàng)技術(shù)由于局部血供影響小,最大化地保留了皮層下血管和骨膜,利于靜脈回流,因此術(shù)后腫脹輕消退快,少有傷口及骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鈦板應(yīng)用的優(yōu)勢 隨著鈦及鈦合金在醫(yī)學(xué)上進(jìn)一步應(yīng)用,其在生物力學(xué)及組織相容性等方面的優(yōu)勢明顯。鎖定加壓鈦板結(jié)合應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)彰顯以下優(yōu)勢:a)切口小,符合美學(xué)觀點(diǎn),對皮層下血管的有效保護(hù),使得術(shù)后腫脹輕且消退快,避免了切口并發(fā)癥發(fā)生。b)不剝離骨膜,同時(shí)鋼板與骨面不產(chǎn)生壓力,避免了骨折部血運(yùn)的進(jìn)一步破壞,有利于骨愈合。c)鎖定板技術(shù)相當(dāng)于內(nèi)置的外固定架,屬于彈性固定,符合生物學(xué)固定原則。鈦合金與骨質(zhì)的彈性模量相近,有利于刺激骨折端骨痂生長。d)材料為鈦合金,生物相容性好,且可以永久存于體內(nèi)。 e)解剖設(shè)計(jì)合理,與脛骨遠(yuǎn)端骨面相貼合,一般無需預(yù)彎鋼板。遠(yuǎn)端鎖定孔角度與關(guān)節(jié)面平行,有效避免關(guān)節(jié)面損傷。f)鎖定螺釘和接骨板通過角穩(wěn)定結(jié)合,可以視作一個(gè)內(nèi)固定支架,自鎖螺釘從不同的角度對脛骨遠(yuǎn)端進(jìn)行固定,可以減少骨折塊的再移位和松動,避免松質(zhì)骨塌陷的情況發(fā)生。g)便于基層醫(yī)院掌握應(yīng)用。

盡管如此,對于伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的脛骨遠(yuǎn)端骨折,AO分類屬 B2、B3、C2、C3型骨折,因關(guān)節(jié)面復(fù)位的難度較大,單純應(yīng)用本術(shù)式仍有局限性。但我們認(rèn)為微創(chuàng)鎖定加壓鈦板固定術(shù)仍不失為治療脛骨遠(yuǎn)端骨折最有優(yōu)勢的手術(shù)方法之一。

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