王春,黃義星,羅鵬,池永龍

(浙江省溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科,浙江 溫州 325000)

脊柱骨折多位于胸腰段,胸椎骨折較少,但一些特殊疾病好發(fā)于此。肺外結核中脊柱占 26.3%,49%位于胸椎[1];脊柱轉(zhuǎn)移瘤 53%～ 71%位于胸椎,約 80%累及前中柱,5%～14%脊髓受壓[2]。 T2～5椎管內(nèi)徑小 (16～18 mm)[3],椎體塌陷容易壓迫脊髓,手術減壓成為此類患者的第一選擇。開放手術創(chuàng)傷大且受椎旁肌間隙限制;微創(chuàng)后外側入路利用套管能直達椎體、腹側椎管,受椎旁肌間隙限制小,且不進入胸膜腔,可避開胸腔內(nèi)臟器、血管。該術式創(chuàng)傷小,尤其適用于一般情況差、不能耐受開放手術的胸椎結核、腫瘤患者,但切口選擇、套管位置對減壓程度會產(chǎn)生明顯影響。目前國內(nèi)外相關研究甚少,我們在 CT影像上模擬微創(chuàng) T2～5椎體切除,研究術中套管位置變化對椎體、椎管減壓程度的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集 60例正常成人平臥位 T2～5CT平掃影像資料,男女各 30例,年齡 20～55歲;身高:男 160～185 cm,女 155～ 175cm,CT層厚 2mm,層間距 1mm。排除以下資料:T2～5椎體、椎管畸形;上胸椎退變 (關節(jié)突增生、黃韌帶骨化、椎體邊緣骨贅形成)致椎體或椎管邊界不清。每個節(jié)段選擇一個層面,該層面椎體、椎管邊界、肋橫突關節(jié)顯示清晰。

1.2 測量方法 作 4條直線:a)直線 1(L1):經(jīng)一側肋橫突關節(jié)外側緣并與同側椎體皮質(zhì)相切 ,交皮膚于點 A;b)直線 2(L2):平行 L1且與椎管相切,交皮膚于點 B,L1L2距離為d1,點 B到中線的距離為 d2,平行套管可切除圖 1網(wǎng)格區(qū),面積 S1;c)直線 3(L3):過 A點且與腹側椎管相切,交椎體皮質(zhì)于點 C,沿 L3方向可切除圖 1白色區(qū) ,面積 S2;d)直線 4(L4):平行 L3,相距 4 mm,交腹側椎管于點 D,可切除圖 1黑色區(qū),面積 S3(統(tǒng)一彎頭刮匙彎頭寬 4mm,彎頭刮匙為90°即直角彎時,圖 1黑色區(qū)可被切除 )。椎管橫徑 dEF為兩椎弓根內(nèi)側皮質(zhì)間距離;過 D點垂線交 EF于 G,減壓橫徑為 dEG,見圖 2。每個層面選擇 3個位置:a)位置 1(L1、L2之間 ),見圖 1;b)位置 2(d1不變 ,L2仍與椎管相切 ,d2增加 3 cm),見圖 3;c)位置 3(d1不變 ,L2仍與椎管相切,d2增加 5 cm),見圖 4。所有測量均在計算機上完成 ,利用本院影像歸檔和通訊系統(tǒng),長度、面積精度分別達 0.01mm,0.01mm2。每個指標測量兩次,取平均值。

圖1 位置 1示意圖

圖2 椎管減壓示意圖

圖3 位置 2示意圖

圖4 位置 3示意圖

1.3 測量指標 a)操作距離 dAC:A、C兩點間長度;b)切除肋骨長度 drib:L1與肋骨背側緣交點 H到肋骨頭前緣的距離;c)套管內(nèi)徑 d1:L1、L2間距;d)套管到中線的距離 d2:B點到中線的距離;e)胸膜擠壓距離 d3:L1與胸膜相切的平行線間距離。計算:a)椎體減壓率 Rv=(S1+S2+S3)/S0(S0為椎體總面積);b)椎管減壓率 Rc=dEG/dEF。

1.4 統(tǒng)計學分析 按性別、節(jié)段、套管位置分組,利用統(tǒng)計軟件 SPSS17.0分析。獨立樣本均數(shù)間比較采用independent t-test;多個樣本均數(shù)間兩兩比較采用one-way ANOV A LSD t-test,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

同一節(jié)段,相同位置 Rv、Rc,男女比較統(tǒng)計學均無明顯差異,P值均大于 0.05;遂將男女合并,見表 1;

男女合并后,同一節(jié)段的位置 1與 2、1與 3、2與 3比較,Rv、Rc統(tǒng)計學均有明顯差異,P值均小于 0.01;

在位置 2和 3,各個節(jié)段 drib、 dAC、d1、 d2、 d3,見表 2。

表1 男女合并后椎體、椎管減壓率()

節(jié) 段 位 置 1椎體減壓率 椎管減壓率位 置 2椎體減壓率 椎管減壓率位 置 3椎體減壓率 椎管減壓率T2 0.75± 0.02 0.56± 0.04 0.85± 0.02 0.66± 0.03 0.88± 0.02 0.74± 0.03 T3 0.77± 0.03 0.56± 0.03 0.85± 0.02 0.67± 0.03 0.89± 0.02 0.75± 0.02 T4 0.77± 0.02 0.57± 0.03 0.87± 0.02 0.66± 0.02 0.90± 0.02 0.73± 0.03 T5 0.76± 0.03 0.54± 0.03 0.85± 0.02 0.66± 0.03 0.90± 0.02 0.73± 0.03

表2 其他指標匯總(,mm)

指 標T2位 置 2 位 置 3 T3位 置 2 位 置 3切除肋骨長度 41.52±3.20 50.42±4.81 48.48±4.43 58.47±4.68操作距離 132.33± 8.24 140.37± 8.40 124.80± 9.64 135.17± 10.08胸膜擠壓距離 0.53±0.18 1.67±0.64 2.21±1.05 4.62±1.57套管距中線距離 84.47±8.15 104.36±7.97 74.53±5.83 94.53±5.83套管內(nèi)徑 13.52±1.25 12.93±1.24指 標 T4位 置 2 位 置 3 T5位 置 2 位 置 3切除肋骨長度 51.93±4.50 62.03±4.84 51.05±4.36 62.90±6.07操作距離 119.58± 8.97 130.51± 8.64 113.03± 7.94 124.35± 7.72胸膜擠壓距離 2.92±1.11 5.28±1.68 3.12±1.12 5.53±1.81套管距中線距離 71.65±5.48 91.54±5.54 65.73±5.02 85.73±5.02套管內(nèi)徑 11.60±1.16 12.06±1.49

3 討 論

上胸椎椎體切除手術入路主要有頸前路、劈胸骨入路、胸腔鏡入路、前后聯(lián)合入路。由于胸骨阻擋及胸椎生理后凸,頸前路 T2以下暴露不足;劈胸骨入路受胸腔大血管阻擋,T4以下顯露困難,手術損傷大,操作難度高;胸腔鏡手術需塌陷一側肺臟,部分老年人因合并肺臟疾病或體質(zhì)差不能耐受,此外胸腔鏡是二維視野,學習曲線明顯,不利于廣泛開展;前后聯(lián)合入路手術操作更難,并發(fā)癥更多。美國脊柱腫瘤研究協(xié)會[4]一致認為上胸椎(T2～5)椎體切除優(yōu)先選擇后(外側)入路。

Larson改進并推廣的肋橫突切除術是一種經(jīng)典的胸椎后外側手術入路。步入 20世紀 90年代 ,內(nèi)鏡及微創(chuàng)技術得到了快速發(fā)展,脊柱微創(chuàng)手術越來越受重視。不同于前入路直接減壓,骨塊易向后移位損傷脊髓;后入路利用蛋殼技術[5]可將突入椎管的骨組織推向前方掏空的椎體,間接完成脊髓減壓,手術操作更加安全;借助內(nèi)鏡圖像放大作用,術者可進行更細致的操作,進一步降低了胸膜、脊髓損傷的概率。此外患者采用俯臥位,術中無需重置體位,可一次性完成減壓、重建、經(jīng)皮內(nèi)固定,該手術方式應用前景廣闊。Maciejczak[6],Kim[7]先后嘗試微創(chuàng)手術治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤,胸腰椎爆裂性骨折,臨床療效滿意。Kim發(fā)現(xiàn)術中將套管向外推擠有利于椎體、椎管減壓,但同時手術操作距離增加,肋骨切除增多,手術創(chuàng)傷更大。術中套管位置變化對椎體、椎管減壓程度的影響目前尚不明確。本研究中,結合其他脊柱微創(chuàng)手術經(jīng)驗,我們假定上胸椎椎體切除術中套管可外移 3～ 5cm。

測量數(shù)據(jù)顯示:a)同一節(jié)段相同位置,椎體、椎管減壓率男女間無顯著差異;b)同一節(jié)段兩兩位置間椎體、椎管減壓率均有顯著統(tǒng)計學差異,P值均小于 0.01,說明套管外移越多,椎體及椎管減壓率越大。套管外移 5cm,椎體、椎管減壓率分別為 88%～ 90%、73%～75%;但同時需切除更多肋骨、胸膜擠壓更明顯、操作距離更遠,分別為 50.42～ 62.90mm、1.67～ 5.53 mm、124.35～ 140.37 mm。 由于胸膜緊貼肋骨,切除肋骨需仔細剝離胸膜,套管外移 5 cm切除肋骨長、胸膜擠壓多、操作距離遠,胸膜、脊髓損傷的概率增大。測量中我們還發(fā)現(xiàn)部分病人受肩胛骨阻擋(L1與肩胛骨相交,見圖4),套管外移范圍小于 5cm。據(jù)此,我們認為術中套管外移 3 cm最佳 ,手術創(chuàng)傷較小,操作方便,胸膜、脊髓損傷概率相對低。Ogden[8]曾比較三種微創(chuàng)胸椎體切除手術入路,切口分別距 中線 3、6、9cm,后認為:T6～ 12椎體切除,切口距中線 6 cm最佳,椎體、椎管減壓率分別達 81.5%、90.45%;可文中未涉及上胸椎(T2～5),亦未提及套管、刮匙等器械規(guī)格。本研究統(tǒng)一采用 4 mm刮匙;套管撐開內(nèi)徑依個體解剖差異,介于 11.60～ 13.52 mm(Kim[7]報道術中套管可撐開 22 mm);套管外移 3cm后,距中線 67.73～84.47mm。若配備其他規(guī)格的刮匙,高速磨鉆等器械,預計減壓效果更加理想。

由于本研究基于 CT圖像模擬手術,手術器械抽象為直線,器械厚度對操作的影響無法評估,研究結果與尸體或臨床的一致性有待進一步驗證。

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