李興富,呂立櫻,馬飛虹,王曼曼

(佳木斯大學(xué)第一附屬介入放射科,黑龍江佳木斯 154003)

乳管內(nèi)乳頭狀腫瘤是起源于導(dǎo)管上皮的一種常見(jiàn)的乳腺腫瘤,早期病變常局限于導(dǎo)管內(nèi),臨床觸診常為陰性,大多以自發(fā)性,無(wú)痛性乳頭溢液就診,由于其生物學(xué)特性存在惡變傾向,必須應(yīng)給予高度重視,因此早期準(zhǔn)確診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤.并能術(shù)前準(zhǔn)確定位,具有重要臨床價(jià)值。本文收集2010— 12～ 2011— 09期間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳管內(nèi)乳頭狀腫瘤病例30例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例患者均為女性,年齡 28～ 59歲 ,所有患者均排除乳腺癌家族史。主要臨床表現(xiàn)為乳頭溢液,其中血性溢液20例,血性溢液并乳頭后腫塊4例,黃色溢液 5例,水樣溢液 1例。所有病例術(shù)前均經(jīng)全數(shù)字化乳腺鉬鈀攝片及選擇性乳腺導(dǎo)管造影,術(shù)后有病理結(jié)果。

1.2 檢查方法

使用 Italy Giotto IMAGE MD全數(shù)字化平板乳腺機(jī) ,常規(guī)拍攝頭尾位(CC)和內(nèi)外側(cè)斜位(M LO)平片。

選擇性乳腺導(dǎo)管造影的方法:病人取坐位,首先用清潔紗布清除患者乳頭表面的分泌物,酒精棉球常規(guī)消毒,輕柔擠壓乳暈周圍和乳頭,仔細(xì)尋找溢液的乳管外口,一手固定乳頭并輕微上提,將頂端磨鈍的5號(hào)針頭輕柔的垂直插入溢液導(dǎo)管1.0cm,先抽出導(dǎo)管內(nèi)液體再緩慢注入76%泛影葡胺約0.5～ 2.0mL,患者感覺(jué)乳腺脹痛時(shí)停止注藥拔出針頭 ,用棉條結(jié)扎乳頭,以防止造影劑外溢。向前輕輕牽引乳頭使乳腺充分伸展,拍攝乳腺軸位片和側(cè)位片,亦可根據(jù)診斷需要,增攝側(cè)位片或局部點(diǎn)片。若造影劑流出過(guò)多或注射量不足時(shí),可重復(fù)注射。完畢后囑患者擠壓乳房是對(duì)比劑盡量排出。

2 結(jié)果

2.1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn)

22例均有充盈缺損表現(xiàn)。單發(fā)充盈缺損 18例,位于主導(dǎo)管,表現(xiàn)為圓形、類圓形、米粒樣或不規(guī)則形,最大為1.0cm×1.2cm,大多數(shù)直徑 ＜1.0cm,斷端呈杯口狀截?cái)?。?dǎo)管均有不同形態(tài)及程度擴(kuò)張 ,管狀擴(kuò)張11例,直徑 0.6～ 0.8cm;囊狀擴(kuò)張5例,最大1.5cm× 1.8cm,最小1.0cm×0.8cm;混合型擴(kuò)張 2例,既管狀擴(kuò)張和囊狀擴(kuò)張。多發(fā)性充盈缺損4例,位于Ⅱ、Ⅲ級(jí)導(dǎo)管,表現(xiàn)為大小不等的充盈缺損,導(dǎo)管壁光滑完整,導(dǎo)管樹(shù)柔軟,走勢(shì)自然。

2.2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn)

本組8例,位于Ⅱ級(jí)以下導(dǎo)管,癌灶侵犯多個(gè)分支導(dǎo)管,于管腔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)大小不等充盈缺損伴管壁破壞,乳腺導(dǎo)管有不同程度擴(kuò)張,大多數(shù)導(dǎo)管在病灶近端擴(kuò)張,少部分可見(jiàn)導(dǎo)管遠(yuǎn)端擴(kuò)張 ,程度相對(duì)較輕,導(dǎo)管形態(tài)僵硬枯枝樣,管壁毛躁呈鋸齒狀,導(dǎo)管分支紊亂,失去正常的樹(shù)狀形態(tài)。其中1例病變導(dǎo)管完全阻塞,阻塞近端導(dǎo)管中度擴(kuò)張 ,斷端平直,似刀切狀,遠(yuǎn)端導(dǎo)管不規(guī)則顯影;2例乳腺導(dǎo)管管壁線顯示中斷,造影劑自破裂導(dǎo)管進(jìn)入局部間質(zhì)形成“潭湖征”;2例伴有沿導(dǎo)管分布的細(xì)砂樣成簇分布鈣化灶。

2.3 病理結(jié)果

22例良性乳頭狀瘤,其中孤立性 18例,多發(fā)性4例,周圍型乳頭狀瘤伴不典型增生3例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例,乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌2例,導(dǎo)管浸潤(rùn)癌2例。

圖① 選擇性乳腺導(dǎo)管造影;右側(cè)側(cè)位及局部放大:右乳導(dǎo)管輕度擴(kuò)張,導(dǎo)管樹(shù)形態(tài)僵硬,局部導(dǎo)管近二級(jí)分枝處,突然中斷,導(dǎo)管遠(yuǎn)端未顯影,似刀切狀。病理為導(dǎo)管內(nèi)癌。圖② 選擇性乳腺導(dǎo)管造影;右側(cè)側(cè)位及局部放大:主導(dǎo)管病變頂端為杯口狀充盈缺損,邊界清晰,斷端整齊,近側(cè)導(dǎo)管擴(kuò)張。病理為中央型乳頭狀瘤。

3 討論

3.1 乳管內(nèi)乳頭狀腫瘤的概況

乳管內(nèi)乳頭狀腫瘤是一種常見(jiàn)的乳腺腫瘤,發(fā)病原因可能與雌激素過(guò)度刺激相關(guān)。乳頭溢液是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤主要的特征性臨床表現(xiàn),大多數(shù)患者以病程長(zhǎng)短不一的非哺乳期乳頭溢液就診,其中以血性溢液多見(jiàn),也有少數(shù)為漿液性[1]。單側(cè)單個(gè)乳孔溢液相對(duì)多見(jiàn),單側(cè)或雙側(cè)多個(gè)乳孔同時(shí)溢液,往往是病變多發(fā)的標(biāo)志,也有極少數(shù)患者始終無(wú)乳頭溢液表現(xiàn),30%的患者查體時(shí)可觸及腫塊[2]。2003年 WHO《乳腺和女性生殖系統(tǒng)腫瘤的病理學(xué)和遺傳學(xué)》將乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤分為:中央型乳頭狀瘤、周圍型乳頭狀瘤、非典型乳頭狀瘤和導(dǎo)管內(nèi)、囊內(nèi)型乳頭狀癌[3]。中央型和周圍型乳頭狀瘤屬良性腫瘤,但生物學(xué)特性傾向于惡變,臨床和導(dǎo)管內(nèi)癌也難以鑒別,且有發(fā)展成不典型增生和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的可能,故均主張?jiān)绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早期手術(shù)切除 ,對(duì)病灶的準(zhǔn)確定位是手術(shù)切除腫瘤的難點(diǎn)。影像學(xué)檢查可輔助臨床診斷明確病灶的位置、大小及血供情況,從而為臨床治療方案的選擇和制定提供依據(jù)。目前[4],乳腺鉬鈀攝影逐漸成為乳腺疾病診斷的常用方法,但是由于單純的乳腺鉬鈀 X線攝片對(duì)乳腺導(dǎo)管病變有顯示不足的局限性,從而導(dǎo)致臨床上乳腺導(dǎo)管惡性腫瘤漏診率較高。而選擇性乳腺導(dǎo)管造影對(duì)乳腺導(dǎo)管形態(tài)結(jié)構(gòu)、病變位置及狀態(tài)的清晰展示,有助于此類腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)及良惡性的鑒別。

3.2 良性腫瘤的選擇性乳腺導(dǎo)管造影的表現(xiàn)

本組 22例(其中中央型18例,周圍型4例),中央型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多為單發(fā),位于乳腺中央?yún)^(qū)的大導(dǎo)管內(nèi),此區(qū)域乳腺組織腺體豐富而致密,且病灶較小,故 X線平片直接征象不多。選擇性乳腺導(dǎo)管造影主要表現(xiàn)為乳管不同程度局限性擴(kuò)張,導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)類圓形,米粒樣或息肉樣充盈缺損,其長(zhǎng)軸與管腔長(zhǎng)軸一致,與管壁交角呈銳角。其中較大的乳頭狀瘤可阻斷乳管,與造影劑接觸面斷端形成杯口狀截?cái)?。周圍型?dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病變表現(xiàn)基本與中央型相似,病變數(shù)目較多,為某一級(jí)導(dǎo)管上多個(gè)或不同級(jí)別導(dǎo)管同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)呈砂粒樣的小的充盈缺損。

3.3 惡性腫瘤的選擇性乳腺導(dǎo)管造影的表現(xiàn)

本組8例(其中周圍型乳頭狀瘤伴不典型增生3例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例,乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌 2例,導(dǎo)管浸潤(rùn)癌2例。)乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤常位于Ⅱ級(jí)以下導(dǎo)管 ,多累及多支導(dǎo)管,乳腺鉬鈀X線平片可見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌呈邊緣模糊的腫塊影或乳腺腺體內(nèi)可見(jiàn)成簇的泥沙狀鈣化。選擇性乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)不規(guī)則充盈缺損,管壁不光整,呈蟲(chóng)蝕樣狀改變,管腔狹窄,形態(tài)僵硬,管壁破壞處造影劑溢入到腫塊內(nèi)或間質(zhì)內(nèi)形成潭湖狀充盈征象。腫瘤較大侵蝕導(dǎo)管者乳腺導(dǎo)管在癌灶附近突然中斷,斷端呈鼠尾征或刀切樣改變,導(dǎo)管分支顯示減少、紊亂,形態(tài)分布不規(guī)則。癌灶周邊區(qū)域中小導(dǎo)管扭曲、管腔狹窄或變形。

3.4 良、惡性腫瘤的鑒別

乳腺導(dǎo)管造影在早期乳腺癌的診斷中具有不可替代的優(yōu)勢(shì)[5]。根據(jù)造影導(dǎo)管顯示的導(dǎo)管形態(tài)、管腔擴(kuò)張與否,導(dǎo)管壁光滑與否、導(dǎo)管分布情況,對(duì)乳腺溢液性腫瘤大多可作出早期診斷。本組良、惡性腫瘤的鑒別主要依據(jù)為:①良性腫瘤:位于主導(dǎo)管較多,為局限生長(zhǎng),類圓形或卵圓形,表面光滑,在導(dǎo)管內(nèi)表現(xiàn)為占位病變,容易引起導(dǎo)管擴(kuò)張、變形。乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損較規(guī)則,多為類圓形、米粒樣、息肉狀,管壁表面光滑,導(dǎo)管擴(kuò)張呈囊性或管狀,與造影劑接觸面斷端可見(jiàn)杯口狀充盈缺損,遠(yuǎn)端分支顯影良好,樹(shù)形分布,走勢(shì)順暢。②惡性腫瘤:位于Ⅱ級(jí)以下的分支導(dǎo)管相對(duì)較多,常合并惡性鈣化,為浸潤(rùn)性生長(zhǎng),多中心性常破壞導(dǎo)管結(jié)構(gòu)。乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則充盈缺損,伴有管壁的中斷、破壞多見(jiàn),與造影劑接觸面呈刀切樣截?cái)嗷蚓窒扌詳U(kuò)張后呈鼠尾狀改變。導(dǎo)管破壞可表現(xiàn)為分支減少,形態(tài)分布不規(guī)則,突然中斷或狹窄,造影劑自導(dǎo)管破壞處溢出表現(xiàn)為潭湖征,導(dǎo)管常粗細(xì)不均,形態(tài)僵硬,呈枯枝狀。

隨著社會(huì)的發(fā)展,人們?cè)絹?lái)越重視生活質(zhì)量,這就要求醫(yī)師對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤盡可能早的作出明確的定位,定性診斷,避免盲目切除,以減少手術(shù)創(chuàng)傷。選擇性乳腺導(dǎo)管造影是早期診斷乳腺導(dǎo)管癌,鑒別乳腺溢液性乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤良、惡性病變有效的方法之一[6]。該方法簡(jiǎn)單易行,費(fèi)用低廉,有很重要的診斷價(jià)值,值得廣泛開(kāi)展普及。

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