伍保忠，秦將均

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，海南 ?？?570102)

腦膜瘤是最常見的顱腦腫瘤，在WHO 2007年腫瘤的最新分類方法中，將過去稱為惡性和潛在惡性的腦膜瘤統(tǒng)稱為間變性腦膜瘤[1]，其范疇擴大。腫瘤的生物學特征多樣化，全面認識間變性腦膜瘤的MRI特征有助于術(shù)前作出正確診斷，從而制定個性化治療方案。本文回顧性分析海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院2008年5月至2010年12月間經(jīng)手術(shù)和病理證實的27例間變性腦膜瘤的臨床和MRI資料，以期提高該腫瘤的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，男10例，女17例，年齡29～73歲，平均47.0歲，病程3個月～2.5年。臨床癥狀以頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓為主訴者18例，偏癱、肢體運動障礙5例，癲癇2例，視力和視野改變2例。

1.2 方法 患者均做MRI平掃和增強掃描。設(shè)備為GE 1.5 T Signa/VI超導掃描儀。常規(guī)掃描包括自旋回波SE序列軸面、冠狀面(均加脂肪抑制技術(shù))及矢狀面T1WI(TR 400 ms，TE 20 ms)；快速自旋回波序列FSE軸面和矢狀面T2WI(TR 4 000 ms，TE 120 ms)，層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣256×256。增強掃描在平掃后進行，對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，注射流率3.0 ml/s。術(shù)前MRI診斷由兩位中級職稱以上醫(yī)師商討，分析要點包括腫瘤部位和形態(tài)、數(shù)目、平掃信號特點、增強掃描強化程度、病灶內(nèi)部有無壞死和出血、瘤周水腫、腦膜強化形態(tài)和范圍、靜脈竇是否受累、是否侵犯顱骨以及有無軟組織腫塊等。手術(shù)后將病理與MRI再次對照分析。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位、數(shù)目、形態(tài) 本組27例患者共發(fā)現(xiàn)腦膜瘤44個，其中7例患者同期發(fā)現(xiàn)2個互不相連的瘤體，5例患者發(fā)現(xiàn)3個瘤體。位于大腦凸面14例，鐮旁(包括矢狀竇旁)8例，鞍旁3例，左側(cè)腦室1例，嗅溝1例。腫瘤整體最大徑自2.5～8.0 cm不等，腫瘤實質(zhì)部分呈圓形或類圓形，邊界規(guī)則或不規(guī)則。3個瘤體呈溝通性生長，11個瘤體內(nèi)見可見不同程度壞死區(qū)，4個瘤體內(nèi)部見出血。

2.2 MRI表現(xiàn)

2.2.1 腫瘤信號及強化特點 腫瘤實性部分平掃T1WI呈等或稍低信號(圖1A)，T2WI上呈等或稍高信號(圖1B)；壞死部分信號強度因壞死程度而異，以長T1、長T2信號居多；瘤體內(nèi)出血以亞急性期較多，T1WI、T2WI均呈高信號，慢性期者可觀察到含鐵血黃素沉著的低信號環(huán)。增強掃描腫瘤實性部分中度強化或明顯強化(圖1C)。

2.2.2 周鄰結(jié)構(gòu)表現(xiàn) 40個瘤體周圍腦膜強化，可見“硬腦膜尾征”，或同時觀察到小結(jié)節(jié)狀強化的硬腦膜(圖1D)。11個直徑大于2.5 cm的瘤體周圍腦組織伴不同程度水腫，7個瘤體周圍水腫帶長徑大于瘤體直徑。5例骨質(zhì)吸收，6例骨質(zhì)破壞，其中3例伴軟組織腫塊形成。

2.3 病理結(jié)果 參照2007年WHO腦膜瘤的分級方法，Ⅱ級16例，其中透明細胞型7例，乳頭狀型5例，非典型4例；Ⅲ級11例，其中脊索樣型6例，橫紋肌樣型5例。

圖1 同一間變性腦膜瘤病例MRI表現(xiàn)

3 討論

2007年新的WHO腫瘤分類方法將既往分類中的惡性和潛在惡性的腦膜瘤統(tǒng)稱為間變性腦膜瘤，即包括病理分級中的Ⅱ級和Ⅲ級。這類腦膜瘤具有高復(fù)發(fā)、高進展危害性，影像學表現(xiàn)呈多樣性，隨著MRI設(shè)備的普及應(yīng)用，人們對間變性腦膜瘤的認識和術(shù)前診斷正確率有所提高，但仍然容易誤診為原發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤和血管外皮細胞瘤等顱內(nèi)腫瘤。MRI能明確腫瘤的起源、數(shù)目、周鄰關(guān)系和強化方式，有助于間變性腦膜瘤的術(shù)前診斷和鑒別診斷，對選擇合適的治療方案具有重要的指導意義。

既往文獻報道惡性或低度惡性的腦膜瘤在嬰幼兒和老年人的發(fā)生率較高[2]，但從近期國內(nèi)報道和本組資料來看，間變性腦膜瘤也多見于中年女性，好發(fā)部位為大腦凸面、大腦鐮旁、上矢狀竇旁，可發(fā)生在腦室內(nèi)，也可跨顱腔呈溝通性生長[3]。臨床癥狀和體征主要與腫瘤的部位、占位效應(yīng)和所累及的周圍結(jié)構(gòu)有關(guān)，瘤體或瘤周水腫壓迫功能區(qū)時引起相應(yīng)的神經(jīng)定位體征；壓迫靜脈竇時伴有頭痛嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；雙側(cè)腦室的空間可塑性相對較大，引起腦脊液循環(huán)受阻時出現(xiàn)腦積水；而發(fā)生于眶內(nèi)時與視神經(jīng)關(guān)系密切，眼球運動障礙發(fā)生較早，也是最常見的表現(xiàn)。本組間變性腦膜瘤占同期腦膜瘤病例的7.3%，高于既往分類中的惡性腦膜瘤。

間變性腦膜瘤的影像學診斷主要依賴于CT和MRI，尤其是MRI多方位、多參數(shù)成像能提供更多腫瘤內(nèi)部和周鄰關(guān)系的信息，更好的顯示腫瘤的解剖位置和生長方向，有助于診斷和鑒別診斷。間變性腦膜瘤實質(zhì)部分多為較均勻等或稍低信號，T2WI呈稍低、等或稍高信號，這主要取決于腫瘤的組織學類型，含較多纖維成分時呈等或稍低信號，血管豐富時T2WI信號較高。囊變在間變性腦膜瘤中較多見，其信號與囊液的構(gòu)成有關(guān)，當囊液由腫瘤缺血壞死演變而來時呈長T1長T2信號；由出血而來時T1信號復(fù)雜、T2多呈高信號，通常以亞急性期出血較多見，在T1WI和T2WI序列均呈高信號。MR增強掃描了解腫瘤的強化程度，從不同方位觀察“硬腦膜尾”征和白質(zhì)塌陷征等腦外病變的特殊征象，還可以提供瘤體與靜脈竇的關(guān)系。從本組資料來看，腫瘤實性部分以中度均勻強化居多，一般而言，直徑大于3.0 cm的腫瘤多呈不均勻強化。雖然“硬腦膜尾”征不是腦膜瘤的特有征象，但對定性診斷具有較大幫助。相對良性腦膜瘤而言，間變性腦膜瘤中強化的硬腦膜范圍較廣，局部可呈結(jié)節(jié)狀強化，是具有特征性的征象。本組3例病灶(術(shù)后病理均為Ⅲ級)位于靜脈竇旁，不同程度推壓靜脈竇，分界模糊，但未見明顯包繞。此外，瘤周水腫也是一個重要的間接征象。有作者認為[4]，腦膜瘤的瘤周水腫主要與腫瘤的部位和大小有關(guān)，也與其病理分級有關(guān)。筆者支持這一觀點，本組中壓迫靜脈竇的腫瘤和11例病理分級為Ⅲ級的腫瘤周圍均可觀察到較大范圍的水腫，水腫程度與瘤體大小不成比例。可見，較大范圍的瘤周水腫是間變性腦膜瘤的一個重要間接征象。

間變性腦膜瘤需要顱內(nèi)血管外皮細胞瘤和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等鑒別。除結(jié)合病史和臨床癥狀外，從病灶形態(tài)、平掃信號、強化程度、瘤周水腫程度、臨近腦膜強化范圍和方式等角度分析有助于鑒別診斷。顱內(nèi)血管外皮細胞瘤起源于腦膜間質(zhì)，男性較女性多見，發(fā)病年齡較腦膜瘤偏低，發(fā)病率遠遠低于腦膜瘤，僅為腦膜瘤的2%～4%[5]。血管外皮細胞瘤惡性程度較高，好發(fā)于前顱窩、小腦幕、矢狀竇旁、大腦鐮旁[6]，形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀，反映其較強侵襲能力的惡性特征，壞死、囊變常見。實性部分在T1WI上呈稍低信號，T2WI多為較高的混雜信號，增強掃描明顯強化。一個重要的有助于鑒別的征象是血管外皮細胞瘤血管豐富，有時平掃可見到腫瘤內(nèi)“流空”血管，增強掃描觀察到供血血管。血管外皮細胞瘤供血動脈主要來自頸內(nèi)動脈和大腦后動脈，而腦膜瘤血供主要來自頸外動脈的分支，即腦膜中動脈。這能很好的解釋血管外皮細胞瘤內(nèi)部流空血管較多的原因[7]。血管外皮細胞瘤腦膜的強化范圍相對較小，腫瘤與鄰近強化腦膜的夾角通常大于間變性腦膜瘤。而瘤周水腫主要與腫瘤的位置有關(guān)，對二者的鑒別價值有限。淋巴瘤的發(fā)病率在性別上接近1：1，形態(tài)上多呈類圓形，囊變壞死罕見，瘤周水腫少見，T2WI信號常低于間變性腦膜瘤，增強掃描均勻強化，但強化程度不及腦膜瘤[8]。此外，淋巴瘤對激素治療敏感，腫瘤大小在短期內(nèi)變化很快。

間變性腦膜瘤的治療以外科手術(shù)為主，應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小和數(shù)目制定合理的方案。腫瘤多發(fā)時，一般認為主要原則是先大后小、先幕上后幕下、先表淺后深在[8]。根據(jù)術(shù)后病理分級，必要時可輔以放療。總的來講，間變性腦膜瘤的預(yù)后與腫瘤的生物學行為、部位、數(shù)目以及患者的年齡等多種因素有關(guān)。

總之，間變性腦膜瘤的表現(xiàn)有一定的特征，仔細分析腫瘤的部位、平掃信號特征、強化方式、臨近腦膜的強化范圍和形態(tài)等有助于診斷和鑒別診斷。但本組未作MRS、DTI等新的技術(shù)方法，期待今后綜合利用多種成像手段深入研究，提供更多有關(guān)腫瘤生物學行為和預(yù)后的相關(guān)信息。

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