賴毓冕

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科，廣東 廣州 510623)

妊娠合并子宮肌瘤發(fā)生率為0.05%～5%。隨著婦女生育年齡推遲，超聲診斷技術(shù)提高，妊娠合并子宮肌瘤發(fā)生率逐漸上升。剖宮產(chǎn)同時(shí)是否可行子宮肌瘤剔除一直存在爭(zhēng)議。既往認(rèn)為因存在難以處理的出血及術(shù)后感染的增加，剖宮產(chǎn)同時(shí)不宜行子宮肌瘤剔除。近年越來(lái)越多的研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除并不增加手術(shù)失血及術(shù)后感染，是安全可行的。本文總結(jié)2006年1月至2009年12月在我院剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除病例共148例，評(píng)估其手術(shù)結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2006年1月至2009年12月在我院剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除的孕婦148例為研究對(duì)象。符合以下條件之一者為病例組，共42例：①手術(shù)中及手術(shù)后24 h內(nèi)失血超過(guò)或等于500 ml；②手術(shù)中或手術(shù)后需要輸血；③手術(shù)后單次或多次體溫≥38℃。不符合以上條件之一的106例孕婦為對(duì)照組。

1.2 研究方法 根據(jù)病歷資料記錄孕婦的年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周、子宮肌瘤類型、大小、數(shù)量、部位，手術(shù)前、后血色素水平，手術(shù)失血量、輸血情況、手術(shù)后發(fā)熱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)主刀醫(yī)師職稱。采用病例一對(duì)照研究方法進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Spss For Windows 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)方法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般情況比較 兩組孕婦的年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周、最大子宮肌瘤直徑、子宮肌瘤數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦特點(diǎn)比較（±s）

表1 兩組孕婦特點(diǎn)比較（±s）

一般情況 病例組(n=42)對(duì)照組(n=106)P值年齡(歲)產(chǎn)次(次)流產(chǎn)次數(shù)(次)分娩孕周(周)最大肌瘤直徑(cm)肌瘤數(shù)量(個(gè))31.2±4.0 1.1±0.3 0.8±1.2 38.7±1.2 3.2±2.0 1.8±1.3 32.0±4.0 1.1±0.3 0.7±1.0 38.0±4.1 2.9±1.8 1.5±0.9 0.30 0.82 0.81 0.25 0.27 0.12

2.2 剔除子宮肌瘤特點(diǎn) 兩組孕婦的子宮肌瘤類型、大小、部位見(jiàn)表2，肌壁間肌瘤、前壁肌瘤、肌瘤直徑≤3 cm較常見(jiàn)。

表2 兩組孕婦子宮肌瘤的比較[例(%)]

2.3 孕婦手術(shù)結(jié)局 病例組孕婦失血例數(shù)、輸血例數(shù)、手術(shù)后發(fā)熱例數(shù)均多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間亦長(zhǎng)于對(duì)照組，見(jiàn)表3。病例組孕婦合并一項(xiàng)或以上合并癥(如疤痕子宮、巨大胎、多胎妊娠、高齡、子癇前期、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、前置胎盤、子宮發(fā)育異常)多于對(duì)照組孕婦(P=0.04)。兩組手術(shù)主刀醫(yī)師職稱及住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.14、0.56)。

表3 手術(shù)結(jié)局（±s）

表3 手術(shù)結(jié)局（±s）

手術(shù)結(jié)局血紅蛋白水平(g/dl)手術(shù)前手術(shù)后差值失血例數(shù)輸血例數(shù)手術(shù)后發(fā)熱例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)住院天數(shù)(d)病例組(n=42)對(duì)照組(n=106)P值114.1±13.8 100.6±16.5 15.0±15.2 12 3 38 59.6±24.7 5.7±1.1 111.1±12.0 105.00±11.7 8.5±7.9 000 50.4±18.2 5.6±1.1 0.20 0.07 0.00 0.00 0.03 0.00 0.01 0.56

2.4 肌瘤大小與手術(shù)失血量的關(guān)系 病例組在肌瘤直徑≤3 cm及3 cm＜直徑＜6 cm兩組手術(shù)中失血量多于對(duì)照組(P值均為0.01)，肌瘤直徑≥6 cm時(shí)，兩組手術(shù)失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.52)，見(jiàn)表4。

表4 肌瘤大小與手術(shù)失血量關(guān)系(±s)

表4 肌瘤大小與手術(shù)失血量關(guān)系(±s)

肌瘤大小(cm)病例組(n=42)對(duì)照組(n=106)P值直徑≤3 3＜直徑＜6直徑≥6 577.4±71.0 522.5±260.0 392.1±90.90 323.0±75.3 369.5±61.3 415.0±44.6 0.01 0.01 0.52

3 討 論

按照傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師不建議剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除。原因有四點(diǎn)：(1)足月妊娠子宮高度充血，血管怒張，手術(shù)中可能造成無(wú)法控制的出血，增加輸血概率，甚至子宮切除；(2)妊娠期子宮肌瘤易變性，與周圍組織界限不清，剔除困難，止血不徹底，增加手術(shù)感染；(3)子宮肌瘤多為良性，產(chǎn)后可自行縮小，無(wú)任何臨床癥狀；(4)剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除較大肌瘤，會(huì)增加下次妊娠子宮破裂的機(jī)會(huì)[1]。近年，越來(lái)越多的學(xué)者通過(guò)實(shí)踐研究，對(duì)傳統(tǒng)觀點(diǎn)提出挑戰(zhàn)。他們認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除，可以避免子宮肌瘤對(duì)子宮縮復(fù)的影響，減少產(chǎn)后出血量及降低產(chǎn)褥感染；減少患者二次手術(shù)的機(jī)會(huì)；可以終止子宮肌瘤繼續(xù)發(fā)展及惡變；而手術(shù)的失血及感染并無(wú)明顯上升。故認(rèn)為在謹(jǐn)慎選擇病例的情況下由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除是安全、可行的[2-3]。

在我們總結(jié)的148例病例中，手術(shù)24 h內(nèi)失血超過(guò)500 ml或手術(shù)后發(fā)熱超過(guò)38℃的有42例，占總病例的28.4%。其中1例孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，術(shù)中同時(shí)剔除子宮前壁一直徑3 cm肌壁間肌瘤，手術(shù)中失血3 800 ml，最終行次全子宮切除。較多的失血及較高的產(chǎn)后發(fā)熱機(jī)會(huì)說(shuō)明剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除仍具有較高風(fēng)險(xiǎn)，值得我們產(chǎn)科醫(yī)師警惕。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為邊緣不清的肌壁間肌瘤、闊韌帶內(nèi)、宮角部、子宮后壁、宮頸部肌瘤，剖宮產(chǎn)時(shí)不宜行子宮肌瘤剔除[1]。在我們的總結(jié)中手術(shù)失血及感染與子宮肌瘤的大小、數(shù)量、類型、部位并無(wú)直接關(guān)系，這可能是由于我們的樣本中這部分病例較少，術(shù)前選擇病例較謹(jǐn)慎，故它們的差異未顯示出來(lái)。增加剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除手術(shù)失血和感染的最直接相關(guān)因素是手術(shù)前是否存在其他合并癥(如疤痕子宮、高齡、妊娠期糖尿病、子癇前期、甲狀腺功能亢進(jìn)、前置胎盤、巨大胎、多胎妊娠、子宮發(fā)育異常)，若存在以上一項(xiàng)或以上合并癥，手術(shù)失血和感染機(jī)率明顯上升。故建議有其他合并癥的孕婦，剖宮產(chǎn)是否同時(shí)行子宮肌瘤剔除需要更加謹(jǐn)慎選擇，以不剔除為好。在兩組病例中手術(shù)主刀醫(yī)師職師未顯示差異，可能與手術(shù)前適應(yīng)證掌握較充分，多由技術(shù)水平高、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作有關(guān)。

盡管越來(lái)越多的研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除是安全、可行的，但仍具有較高的失血和感染風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師執(zhí)行。對(duì)于手術(shù)前有其他合并癥的病例更須謹(jǐn)慎考慮，最好不同時(shí)行子宮肌瘤剔除為宜。

[1]Mukhopadhaya N,de Silva C,Manyonda IT.Conventional myomectomy[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2008,22(4)：677-705

[2]李潤(rùn)先,陽(yáng)茂春.剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)75例臨床體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(03)：378-380.

[3]Ma PC,Juan YC,Wang ID,et al.A huge leiomyoma subjected to a myomectomy during a cesarean section[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2010,49(2)：220-222.