翁建東

(昆山市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，目前在臨床上已廣泛開展。但術(shù)后疼痛及術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是圍術(shù)期最常見的并發(fā)癥。地佐辛對阿片受體兼有激動和拮抗作用，能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，且不良反應(yīng)少。地塞米松能有效預(yù)防全麻后PONV，抗嘔吐作用可維持24～48 h[1]。本研究觀察地佐辛與地塞米松聯(lián)合在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全麻下腹腔鏡膽囊手術(shù)患者90例，年齡35～65歲，體重60～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前曾應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物，糖皮質(zhì)激素類藥及地佐辛應(yīng)用禁忌證患者除外。隨機(jī)抽樣法將患者分為A組(地佐辛+地塞米松)、B組(地佐辛)、C組(生理鹽水對照)，每組30例，。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥100 mg，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，入室后開通外周靜脈。采用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg及阿曲庫銨0.6 mg/kg靜注麻醉誘導(dǎo)。患者均插入喉罩行機(jī)械通氣。潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，維持PETCO230～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚、N2O，按需加入芬太尼、阿曲庫銨及丙泊酚維持麻醉。人工氣腹CO2壓力維持在10～12 mmHg。

1.3 實驗分組 A組：麻醉誘導(dǎo)前靜注地塞米松10 mg(用生理鹽水稀釋至5 ml)，術(shù)畢前15 min靜注地佐辛5 mg(用生理鹽水稀釋至5 ml)。B組：術(shù)前靜注生理鹽水5 ml，術(shù)畢前15 min靜注地佐辛5 mg(用生理鹽水稀釋至5 ml)。C組：術(shù)前、術(shù)畢前15 min各靜注生理鹽水5 ml。手術(shù)結(jié)束后送入麻醉恢復(fù)室觀察。

1.4 觀察指標(biāo) (1)疼痛評估采用視覺模糊模式評分(VAS評分)：0分為無痛，10分為劇痛，＜3分為優(yōu)，3～5分為良，≥5分為差。記錄拔除喉罩后即刻(T1)、拔除喉罩后1 h(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)、術(shù)后72 h(T5)時的VAS評分。(2)PONV的評定按照WHO的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：Ⅰ級，無惡心、干嘔；Ⅱ級，輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級，惡心、嘔吐明顯，但無內(nèi)容物嘔出；Ⅳ級，嚴(yán)重的嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出，且藥物難以控制。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較 三組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間及蘇醒時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 T1、T2、T3、T4和T5的VAS評分比較 拔除喉罩后T1、T2、T3、T4和T5的VAS評分A組、B組顯著低于C組(P＜0.05)。T1、T2、和T3的VAS評分A組、B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后T4和T5的VAS評分A組顯著低于B組(P＜0.05)，見表1。

2.3 術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐情況 A組術(shù)后PONV發(fā)生率比B組和C組明顯降低(P＜0.05)，見表2。

表1 三組患者術(shù)后各時點VAS評分

表2 術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐情況(例)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常在全身麻醉及CO2氣腹下完成，術(shù)后存在不同程度的疼痛，一般患者疼痛從術(shù)后開始，術(shù)后24 h疼痛強(qiáng)度開始明顯下降，但可能持續(xù)至術(shù)后數(shù)天[2]。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥止痛作用強(qiáng)，但易產(chǎn)生依賴性和成癮性，副作用多。地佐辛是一種阿片受體混合激動-拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用比杜冷丁強(qiáng)5～9倍，其主要通過激動K受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。對U受體只引起較弱效應(yīng)，有時還可因?qū)辜铀幍牟糠中?yīng)，即表現(xiàn)部分阻斷作用，故而相關(guān)副作用少，藥物依賴性極低[3-4]。用藥后15 min即有明顯鎮(zhèn)痛效果，能很好緩解術(shù)后疼痛，但單獨一次性應(yīng)用，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間短，其持續(xù)鎮(zhèn)痛作用持續(xù)至給藥后6 h。與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用，不僅能有效降低全麻PONV發(fā)生率，還可以減輕疼痛，延長鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛時間[5]。地塞米松降低PONV的機(jī)理尚不完全清楚[6]，可能通過外周和中樞兩種途徑抑制了5-HT的產(chǎn)生和釋放，從而抑制了PONV。地塞米松屬腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物，具有強(qiáng)大的抗炎、抗免疫作用，能減輕疼痛。地塞米松與地佐辛能抑制炎性因子的激動與釋放，起到止痛作用，而地塞米松對機(jī)體的影響要持續(xù)很長時間，可能延長鎮(zhèn)痛作用。將兩藥聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，既減少阿片類藥的副作用，也可以提供一個良好的鎮(zhèn)痛效果。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，地塞米松和地佐辛聯(lián)合應(yīng)用能有效緩解術(shù)后疼痛，減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

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