張小馬，方 軍，龔 強

(銅陵市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 銅陵 244000)

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對良性前列腺增生(BPH)的各種腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)方法進行了對比研究，通過大樣本的手術(shù)療效、安全性和并發(fā)癥的綜合評價，肯定了經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)的金標(biāo)準(zhǔn)地位[1]。隨著電切設(shè)備更新和手術(shù)技術(shù)的熟練，膀胱穿刺造瘺在TURP術(shù)中的應(yīng)用已減少，大體積前列腺腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的比例在增加?；仡櫡治霰驹?008年1月至2010年8月行TURP術(shù)的大體積BPH患者80例，總結(jié)了多微孔膀胱穿刺造瘺和非造瘺的臨床資料，對兩組的手術(shù)安全性和療效進行了比較，顯示膀胱穿刺造瘺在大體積前列腺電切術(shù)中仍有增加手術(shù)安全性和降低手術(shù)并發(fā)癥的較高應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組BPH患者共80例，腺體體積≥60 ml。均經(jīng)超聲檢查、尿流率測定(急性尿潴留者除外)、直腸指檢(DRE)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)及血清前列腺特異性抗原(PSA)檢查診斷為BPH且腎功能正常，術(shù)前排除神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌、尿道狹窄等病變，并排除凝血功能障礙及服用抗凝藥物的患者。兩組患者的年齡、前列腺體積以及術(shù)前IPSS、QOL評分、殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)、血PSA等臨床資料見表1。主要合并癥有腎功能不全3例，高血壓病6例，慢性阻塞性肺氣腫4例，糖尿病7例，冠心病3例，尿潴留36例，膀胱結(jié)石11例。手術(shù)分兩組，行多微孔膀胱穿刺造瘺TURP術(shù)(A組)41例，非造瘺TURP術(shù)(B組)39例。多微孔造瘺中有1例安裝有心臟起搏器。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較（±s）

組別A組B組t值p值倒數(shù)41 39年齡(歲)71.41±4.17 70.27±8.77 0.470 0.644前列腺體積(g)90.42±30.33 73.88±20.52 1.840 0.074 Qmax(ml/s)7.30±2.14 7.60±1.92-0.314 0.757 PVR(ml)98.00±94.50 87.62±33.24 0.296 0.771 IPSS(分)22.68±1.28 22.33±0.97 0.880 0.381 QOL(分)5.09±0.92 4.93±0.70 0.560 0.579 PSA(ng/ml)8.83±10.61 6.24±6.15 0.769 0.448

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用標(biāo)準(zhǔn)TURP方法[2]，設(shè)備為STORZE公司的26F前列腺電切鏡，電切功率為140 W，電凝功率為60～80 W，沖洗液為5%甘露醇溶液，麻醉方式為連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉+腰麻。直視入鏡，依次觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱、雙側(cè)輸尿管開口及前列腺各葉增生情況。多微孔膀胱穿刺造瘺TURP術(shù)組實施前行16F膀胱穿刺針經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺，穿刺點位于恥骨上腹正中線2 cm，皮膚切口0.3～0.5 cm，充盈膀胱后穿刺針引導(dǎo)套管進入膀胱，拔除針芯，留套管，沿套管插入膀胱端有許多分散微孔的中空引流內(nèi)管，外端接橡皮管引流沖洗液，妥善固定。采取分區(qū)切除法，先于5、7點切開標(biāo)志溝深達外科包膜，遠端達精阜，切除中葉，再分別切除兩側(cè)葉，修整前列腺尖部，使精阜尿道開口呈圓形，切平膀胱頸口下唇，下唇與膀胱三角區(qū)呈5°～10°角，用Elick沖洗器沖洗出前列腺碎塊組織，送病理檢查，術(shù)畢留置F16#膀胱造瘺管1～2 d。非造瘺組通過連續(xù)沖洗電切鏡側(cè)孔引流沖洗液。兩組患者術(shù)畢尿道內(nèi)均留置F20～22#三腔氣囊導(dǎo)尿管，膀胱持續(xù)沖洗l～3 d，術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管，定期隨訪復(fù)查至術(shù)后3個月。

1.2.2 術(shù)中出血量測定 使用比色法測定沖洗液血紅蛋白濃度。術(shù)中出血量(ML)=沖洗液用量(L)×術(shù)后沖洗液血紅蛋白濃度(g/L)/術(shù)前血中血紅蛋白濃度×1 000[3]。因膀胱穿刺造瘺組少數(shù)術(shù)中有沖洗液外滲情況，沖洗液需一定時間經(jīng)血管外途徑吸收，溶質(zhì)標(biāo)記法測定血中溶質(zhì)濃度來計算沖洗液吸收量不能完全反映當(dāng)時沖洗液實際吸收量，Heidler[4]報道血清鈉的測定可作為判斷吸收量的快速而簡便的參考指標(biāo)，通過手術(shù)前后靜脈血清鈉濃度變化間接反映實際沖洗液吸收量。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個月做超聲檢查、尿流率測定、IPSS及QOL評分等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較術(shù)中出血量、前列腺切除重量、術(shù)中心率和血壓變化值、靜脈血清鈉下降值等，評價兩種方法的安全性，比較術(shù)后3個月Qmax、PVR、IPSS評分、QOL評分，評價兩種方法的療效，并比較術(shù)后出血、尿道狹窄、拔管后排尿困難等術(shù)后并發(fā)癥。樣本均數(shù)的比較采用t檢驗或χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期各指標(biāo)比較 所有患者均順利完成TURP術(shù)。多微孔膀胱穿刺造瘺組有34.1%(14/41)的患者血鈉＜135 mmol/L，其中4.8%(2/41)的患者血鈉為120～130 mmol/L；非造瘺組有48.7%(19/39)的患者血鈉＜135 mmol/L，其中7.6%(3/39)的患者血鈉為120～130 mmol/L。術(shù)中出血量、前列腺切除重量、心率和血壓變化值、手術(shù)前后血鈉下降值見表2，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多微孔組特大體積前列腺比例[26.8%(11/41)]高于非造瘺組[7.6%(3/39)]。多微孔造瘺組中，術(shù)后出血1例(2.4%)，5例(12.1%)術(shù)中需輸血，平均200 ml，1例(2.4%)術(shù)中沖洗液輕度外滲，無一例發(fā)生電切綜合征(TURS)；非造瘺組中，術(shù)后出血3例(7.6%)，7例(17.9%)術(shù)中需輸血，平均340 ml，1例發(fā)生TURS。組織病理檢查均為良性前列腺增生。

2.2 兩組術(shù)后各指標(biāo)比較 術(shù)后隨訪3個月，多微孔造瘺組有38例，非造瘺組37例患者獲得隨訪。兩組自身術(shù)前、術(shù)后3個月Qmax、PVR、IPSS評分、QOL評分改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間術(shù)后3個月Qmax、PVR、IPSS評分、QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期各指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期各指標(biāo)比較（±s）

注：與B組比較，?P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別A組B組t值P值出血量(ml)166.9±80.0?211.5±104.7 2.146 0.035前列腺切除重量(g)46.70±12.91?34.86±9.42 3.038 0.004手術(shù)時間(min)112.95±31.04 104.67±32.21 0.785 0.437心率減慢(次/min)4.6±3.5?6.6±4.7 2.233 0.028術(shù)前血鈉(mmol/L)141.5±2.0 141.9±1.9 0.936 0.352術(shù)后血鈉(mmol/L)136.1±3.9 134.6±4.7-1.571 0.120血鈉下降(mmol/L)5.4±3.6?7.3±4.6 2.073 0.042平均動脈壓下降(mmHg)5.68±4.01?9.62±7.26-2.122 0.041

表3 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較（±s）

組別Qmax(ml/s)PVR(ml)IPSS(分)QOL(分)A組B組t值P值19.8±2.9 18.7±2.1-1.915 0.059 27.9±13.7 29.9±11.5 0.711 0.479 8.9±1.4 9.4±1.3 1.338 0.185 1.9±0.7 2.0±0.9 0.403 0.688

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥、特大前列腺及高齡患者比較 多微孔造瘺組中2例出現(xiàn)壓力性尿失禁，多于2周內(nèi)緩解，至術(shù)后3個月尿失禁均痊愈，4例發(fā)生尿道口狹窄，經(jīng)尿道擴張治愈。非造瘺組中，5例尿道口狹窄者經(jīng)尿道擴張治愈，2例發(fā)生尿失禁，見表4。1例術(shù)后1個月發(fā)生大量血尿，經(jīng)保守治愈。

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥、特大前列腺及高齡患者比較(例)

3 討論

BPH是常見的男性老年病，已成為我國泌尿外科常見病之一。BPH手術(shù)治療的微創(chuàng)方式出現(xiàn)了激光治療手段，TURP仍被公認(rèn)為是BPH手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。在2010年歐美大樣本BPH激光手術(shù)與TURP的對照研究中，TURP在BPH手術(shù)治療中的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位仍得到肯定[6]。TURS是TURP術(shù)中出現(xiàn)的主要并發(fā)癥，主要是由于沖洗液大量進入血液循環(huán)，使循環(huán)壓升高的同時，導(dǎo)致血清鈉明顯下降等一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)，是TURP手術(shù)獨有的并發(fā)癥，死亡率為0.6～1.6%[7]。

本世紀(jì)初經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)(PKRP)的出現(xiàn)，采用雙極回路的動態(tài)等離子體切割機制，不用負極板，以生理鹽水作為沖洗液，沖洗液吸收也無發(fā)生TURS危險，因此有研究者認(rèn)為PKRP是TURP這一BPH手術(shù)治療“金標(biāo)準(zhǔn)”的延續(xù)[8]。隨著電切設(shè)備更新和手術(shù)技術(shù)的熟練，大體積前列腺開放手術(shù)的比例已減少，降低大腺體TURP術(shù)中風(fēng)險，增加手術(shù)安全性仍是TURP術(shù)的重要內(nèi)容。術(shù)中應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間，減少出血和沖洗液的吸收。TURS的前兆為SaO2和血壓下降，心率減慢，血鈉降低，當(dāng)血鈉明顯低于正常時，患者會出現(xiàn)頭暈、惡心和煩躁等癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)心衰和心律失常，甚至危及生命[9]。心率、SaO2、平均動脈壓、靜脈血鈉和患者的主觀感覺是TURP過程中觀察TURS發(fā)生的重要指標(biāo)，血清鈉是估計術(shù)中沖洗液吸收量的可靠參數(shù)[4]。本結(jié)果顯示，多微孔膀胱造瘺組術(shù)后低血鈉發(fā)生率明顯低于非造瘺組，患者術(shù)中出血量、血清鈉下降值、平均動脈壓下降和心率減慢等指標(biāo)均優(yōu)于非造瘺組，可有效降低TURS等并發(fā)癥的發(fā)生率。切下的前列腺重量和特大體積前列腺的手術(shù)例數(shù)多于非造瘺組。

非造瘺使用連續(xù)沖洗電切鏡，較早期高壓灌洗法使膀胱壓力明顯降低，能連續(xù)引流沖洗液，不間斷地進行手術(shù)，手術(shù)時間縮短。隨著TURP技術(shù)的熟練和設(shè)備改善，對于重度以下增生腺體TURP術(shù)中非造瘺也較安全，但連續(xù)沖洗電切鏡流出道小于流入道，膀胱仍處于充盈狀態(tài)，膀胱壓力高于靜脈壓，仍有較多沖洗液進入血循環(huán)，切下的組織塊回旋易堆積在前列腺窩，影響手術(shù)視野操作，對大腺體的安全性差。膀胱造瘺更能使膀胱保持低壓，靜脈竇對沖洗液的吸收明顯減少，沖洗液流向一致，組織塊不易堆積在前列腺窩。組織塊或血凝塊有時容易堵塞單孔造瘺，使膀胱處于充盈狀態(tài)和壓力升高，沖洗液沿造瘺孔周圍滲出到膀胱外間隙，經(jīng)血管外途徑吸收進入血循環(huán)[10]。Regojo Zapata等[11]認(rèn)為沖洗液的吸收與膀胱內(nèi)壓有關(guān)，與電切時組織切除量多少無關(guān)。多微孔膀胱造瘺由于使用末端有許多微孔的中空引流金屬內(nèi)管，微孔呈分散分布，孔徑明顯小于組織塊和血凝塊。組織塊或血凝塊不易堵塞微孔，中空內(nèi)管空腔較大，腔內(nèi)不易形成血凝塊，膀胱始終保持低壓，沖洗液向多微孔方單向引流，外滲明顯減少，靜脈竇對沖洗液的快速吸收得到有效遏制，組織塊也不易堆積在前列腺窩，保持手術(shù)視野清晰，大大縮短手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血，使沖洗液外滲量降到最低，增加了手術(shù)安全性，對大體積前列腺的切除更為有利[12]。在等離子電切術(shù)或激光手術(shù)中，多微孔造瘺同樣可使膀胱保持低壓，沖洗液始終一個方向引流通暢，手術(shù)視野清晰，達到縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血，降低手術(shù)并發(fā)癥的目的。恥骨上多微孔膀胱造瘺創(chuàng)傷小，不加重患者痛苦，本組結(jié)果顯示患者均無造瘺通道感染、延遲愈合和術(shù)后漏尿等現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)中輸血例數(shù)少于非造瘺組，兩組術(shù)后尿道狹窄、出血、拔管后排尿困難等發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本結(jié)果顯示多微孔膀胱穿刺造瘺在大腺體TURP術(shù)中仍有較高的應(yīng)用價值，確實能增加大體積前列腺患者的手術(shù)安全性，尤其是對于合并多臟器病變的高危患者。

[1]Kaplan SA.Transurethral resection of the prostate-is our gold standard still a precious commodity?[J].J Uro,2008,180(1)：15-16.

[2]Nickel JC,Méndez-Probst CE,Whelan TF,et al.2010 Update：Guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia[J].Can UrolAssoc J,2010,4(5)：310-316.

[3]Ozdal OL,Ozden C,Benli K,et al.Effect of short-term finasteride therapy on peroperative bleeding in patients who were candidates for transurethral resection of the prostate(TUR-P)：a randomized controlled study[J].Prostate Cancer Prostatic Dis,2005,8(3)：215-218.

[4]Heidler H.Frequency and causes of fluid absorption：a comparison of three techniques for resection of the prostate under continuous pressure monitoring[J].BJU Int,1999,83(6)：619-622.

[5]Tam PC.Transurethral resection of the prostate：reaffirming the gold standard[J].Hong Kong Med J,2005,11(2)：76-78.

[6]El-Hakim A.TURP in the new century：an analytical reappraisal in light of lasers[J].Can UrolAssoc J,2010,4(5)：347-349.

[7]Reich O,Gratzke C,Bachmann A,et al.Morbidity,mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate：a prospective multicenter evaluation of 10 654 patients[J].J Urol,2008,180(1)：246-249.

[8]Mamoulakis C,Ubbink DT,de la Rosette JJ.Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur Urol,2009,56(5)：798-809.

[9]王偉明,葉 敏,陳建華,等.經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)所致電切綜合征的特點及防治[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(6)：436-438.

[10]Silagava D,Tchanturaia Z,Managadze L.Role of suprapubic drainage in the transurethral resection of prostate(TUR-P)[J].Georgian Med News,2006,8(137)：13-15.

[11]Regojo Zapata O,Elizalde Benito A,Navarro Gil J,et al.Analysis of the absorcion's factors of irrigating fluid during transurethral resection of the prostate[J].Actas Urol Esp,2005,29(2)：174-178.

[12]Verger-Kuhnke AB,Reuter MA,Epple W,et al.The low hydraulic pressure transurethral resection of the prostate results in 340 patients with great adenomas[J].Actas Urol Esp,2006,30(9)：896-904.