李秋蘭，王香玉，張宏玉

(1.海南省婦幼保健院，海南 ?？?570206；2.海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571101)

新生兒窒息(Asphyxia of newborn)是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一[1]。新生兒窒息搶救能否成功，關(guān)鍵在于新生兒窒息復(fù)蘇的最初步驟，運(yùn)用現(xiàn)代先進(jìn)的科學(xué)手段ABCDE新法復(fù)蘇技術(shù)，對窒息的新生兒采取快速、及時、正確、有效的復(fù)蘇搶救措施，可以極大程度的防止新生兒窒息導(dǎo)致的各種并發(fā)癥的發(fā)生，有效降低新生兒的傷殘率、死亡率。筆者所在醫(yī)院于2004-2007年根據(jù)新生兒窒息復(fù)蘇教材對兒科、產(chǎn)科、助產(chǎn)人員及全院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正規(guī)的ABCDE新法復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)，并開展產(chǎn)兒科醫(yī)師合作進(jìn)行新生兒窒息復(fù)蘇，取得較滿意的效果。新生兒窒息復(fù)蘇后護(hù)理的主要目的是通過實施全程持續(xù)觀察,促進(jìn)新生兒早日恢復(fù)健康，防止或減少并發(fā)癥發(fā)生,提高新生兒生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查2008年1月至2010年12月在我院產(chǎn)科住院分娩的2 334例新生兒情況，其中剖宮產(chǎn)1 241例，占53.17%，剖宮產(chǎn)發(fā)生新生兒窒息數(shù)為99例，發(fā)生率為7.98%，順產(chǎn)1 093例，發(fā)生新生兒窒息數(shù)為43例，發(fā)生率為3.93%；男1 314例，女1 020例；胎齡：28～42周，體重：1 300～4 500 kg，低體重兒33例，早產(chǎn)兒35例。比較分析剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)兩組發(fā)生新生兒窒息率、輕度室息率、重度窒息率、病死率及復(fù)蘇效果與預(yù)后質(zhì)量評估等。剖宮產(chǎn)組發(fā)生新生兒窒息率輕度窒息率明顯高于順產(chǎn)組(P＜0.01)，全部窒息新生兒搶救后存活，搶救成功率為100%，新生兒死亡數(shù)為0，病死率為0，資料來源可靠、真實。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)要求 2007年10月我院開始進(jìn)行第2輪新生兒窒息復(fù)蘇的全員強(qiáng)化培訓(xùn)，全體醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇理論知識和操作技能，并能掌握正確評估新生兒窒息分度標(biāo)準(zhǔn)，考試合格后方能上崗。

1.2.2 培訓(xùn)教材、復(fù)蘇方法及窒息診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《新生兒窒息復(fù)蘇指南》、ABCDE復(fù)蘇技術(shù)采用美國兒科學(xué)會(AAP)美國心臟協(xié)會(AHA)新生兒復(fù)蘇教程(NR P)《新生兒窒息復(fù)蘇教材》中譯本為依據(jù)[2]。新生兒阿普加評分標(biāo)準(zhǔn)(Apgar Score)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]。

1.2.3 分組情況 將2008年1月至2010年12月分娩的2 334例新生兒分為剖宮產(chǎn)組及順產(chǎn)組，比較新生兒窒率、輕率窒息率、重度窒息率、復(fù)蘇效果與預(yù)后評估。

1.2.4 評估新生兒窒息標(biāo)準(zhǔn) 在新生兒出生后1 min內(nèi)運(yùn)用Apgar score評分，判斷有無新生兒窒息的程度，以出生后1 min內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色五項體征為依據(jù)，每項為0～2分，滿分為10分。8～10分屬正常新生兒。①輕度窒息判斷標(biāo)準(zhǔn)：評分為4～7分為輕度窒息(又稱青紫窒息)；②重度判斷標(biāo)準(zhǔn)(稱蒼白窒息)評分為0～3分為重度窒息。

1.2.5 復(fù)蘇搶救方法 ①評估新生兒為輕度窒息(4～7分)時說明缺氧較嚴(yán)重,需立即進(jìn)行清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施，5 min和10 min后再次評估，嬰兒如需復(fù)蘇，15 min、20 min仍需評分。②評估新生兒為重度窒息(0～3分)時說明嚴(yán)重缺氧需緊急搶救，立即行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并加壓給氧，并在復(fù)蘇后5 min內(nèi)、10 min內(nèi)分別評分，直至連續(xù)2次評均≥8分以上為止。

1.2.6 觀察與護(hù)理方法 ①輕度窒息的新生兒復(fù)蘇后護(hù)理：凡復(fù)蘇后評估新生兒心率100次/min，呼吸佳，張力好，有咳嗽、惡心，全身粉紅(滿10分者)，哭聲好者，征求家屬同意，依據(jù)醫(yī)囑可留產(chǎn)科病房繼續(xù)觀察，嚴(yán)密觀察新生兒皮膚顏色、呼吸、肌張力、反射、心率的惡化程度，注意保暖，指導(dǎo)嬰兒喂養(yǎng)，防止吸入性引起窒息。病情變化隨時報告醫(yī)生處理。②重度窒息的新生兒經(jīng)復(fù)蘇后護(hù)理：凡復(fù)蘇后病情穩(wěn)定可根據(jù)醫(yī)囑安全轉(zhuǎn)送到新生兒科觀察治療，并做好交接班工作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 資料采用SAS9.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組比較采用χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05和P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒窒息發(fā)生率變化比較 兩組比較，剖宮組發(fā)生新生兒窒息率明顯高于順產(chǎn)組，窒息發(fā)生率、輕度窒息率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，重度窒息率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，搶救成功率高，病死率均為0，見表1。

表1 兩組新生兒窒息發(fā)生率變化比較[例(%)]

2.2 兩組新生兒窒息復(fù)蘇前后效果與預(yù)后質(zhì)量評估比較 兩組新生兒復(fù)蘇前Apgar score評分資料經(jīng)統(tǒng)計量值t檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.57，P＞0.05)。兩組復(fù)蘇后效果均較復(fù)蘇前顯著，Apgar score評分均高于復(fù)蘇前，資料經(jīng)統(tǒng)計量值t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.50，P＜0.01)。兩組預(yù)后質(zhì)量評估均較好，經(jīng)χ2檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.9，P＞0.05)，無死亡病例，表2。

表2 兩組新生兒窒息復(fù)蘇效果與預(yù)后質(zhì)量評估比較(例，±s)

表2 兩組新生兒窒息復(fù)蘇效果與預(yù)后質(zhì)量評估比較(例，±s)

組別例數(shù)窒息預(yù)后良好 死亡剖宮產(chǎn)組順產(chǎn)組統(tǒng)計量值P值1241 1093 99 43好89 35 98差10 00 0.29＜0.01復(fù)蘇前Apgar score評分(分)5.61±1.39 5.75±1.25 t=0.57 0.16復(fù)蘇后Apgar score評分(分)9.21±0.79 9.65±0.35 t=3.50 P值χ2=1.95 0.29

3 討 論

長期以來，新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡的首位原因，也是引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要因素。新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)不規(guī)范、不及時，可導(dǎo)致缺氧時間長，從而引起全身各臟器功能的損害。研究報道，全世界因新生兒窒息導(dǎo)致的新生兒死亡率約占23%，而我國因窒息死亡的新生兒所占比例更高，大約占活產(chǎn)新生兒死亡的30%[4]。同時，在新生兒窒息中有7.2%～22.7%發(fā)生智力低下、腦癱、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，而因窒息引起的各臟器功能損害可達(dá)74.8%[5]。自從2003年全國推廣新生兒窒息復(fù)蘇適宜技術(shù)培訓(xùn)后，我國新生兒窒息的發(fā)生率與病死率明顯下降，復(fù)蘇效果明顯提高。我院于2007年10月又進(jìn)行第二輪強(qiáng)化全員新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)，并舉辦海南省“農(nóng)村基層助產(chǎn)人員培訓(xùn)班暨新生兒窒息復(fù)蘇護(hù)理師資培訓(xùn)班”，規(guī)范并加強(qiáng)新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)管理，普及推廣。統(tǒng)計結(jié)果表明，近三年來我院產(chǎn)科新生兒窒息發(fā)生率、重度窒息率、病死率、搶救成功率接近全國平均水平，比丁曉燕等[6]的有關(guān)報道明顯降低，具有復(fù)蘇搶救成功率高、效果顯著、病死率低、預(yù)后良好等特點(diǎn)，值得推廣。

新生兒窒息是一種緊急狀態(tài)，窒息持續(xù)時間對嬰兒的預(yù)后起關(guān)鍵作用，搶救能否成功決定于醫(yī)務(wù)人員的快速反應(yīng)及嫻熟的復(fù)蘇技能。因此，無論胎兒是否發(fā)生宮內(nèi)缺氧征象，助產(chǎn)人員都必須在新生兒出生前常規(guī)準(zhǔn)備好隨時應(yīng)急復(fù)蘇搶救的器材、用物及藥品，嚴(yán)陣以待，以便在發(fā)生新生兒窒息時能爭分奪秒，為新生兒窒息復(fù)蘇搶救贏得寶貴時間。筆者認(rèn)為臨床上不能單純以Apgar評分作為判斷新生兒窒息的標(biāo)準(zhǔn)[7]，應(yīng)與新生兒出生后的臨床表現(xiàn)評估相結(jié)合。新生兒復(fù)蘇成功后護(hù)理服務(wù)至關(guān)重要，護(hù)理人員在嚴(yán)密觀察新生兒生命體征、缺氧狀況改善、轉(zhuǎn)運(yùn)途中保暖、并發(fā)癥發(fā)生、指導(dǎo)母親喂養(yǎng)乃至嬰兒安全出院后隨訪等環(huán)節(jié)中將發(fā)揮重要作用。近幾年來我們在新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)方面不斷更新知識、改進(jìn)流程、配備足夠的設(shè)備、強(qiáng)化在崗及新上崗人員培訓(xùn)，業(yè)務(wù)水平及搶救能力現(xiàn)已逐步達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。但熟練掌握窒息復(fù)蘇技術(shù)的人員還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，發(fā)展不平衡，復(fù)蘇康復(fù)出院后的跟蹤隨訪后遺癥發(fā)生率研究還存在不足，有待進(jìn)一步深入研究，新生兒窒息復(fù)蘇后的生存質(zhì)量值得關(guān)注。

[1]沈曉明,王衛(wèi)平,常立文.兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：97.

[2]美國兒科學(xué)會,美國心臟協(xié)會.新生兒窒息復(fù)蘇教材[M].上海：上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006：2-10.

[3]樂 杰.謝 幸,林仲秋,等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：73.

[4]金漢珍,黃得珉,官希吉,等.實用新生兒學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：32-38,401.

[5]虞人杰,葉鴻瑁.加強(qiáng)窒息復(fù)蘇培訓(xùn),為降低新生兒窒息病死率及傷殘率而努力[J].新生兒科雜志,2005,20(1)：3-6.

[6]丁曉燕,劉 蕾.新生兒窒息新法復(fù)蘇的效果研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2009,7(14)：39-40.

[7]沈曉明,王衛(wèi)平,常立文,等.兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：99.