王麗花，符俊俏，黎芳媚，周小華，吳小玲

（海南省人民醫(yī)院胸外科，海南 ?？?570311）

氣管插管全身麻醉開胸術(shù)后患者由于肺功能受損、呼吸道黏液分泌紊亂和清除障礙、同時(shí)術(shù)后切口疼痛，不敢咳嗽，常有痰液積聚而引起肺部并發(fā)癥，使用霧化吸入治療能明顯改善以上癥狀[1]。因此氣管插管全身麻醉、開胸術(shù)后常規(guī)要做霧化吸入[2]。常規(guī)霧化吸入操作方法是把噴氣嘴放入口中，囑患者緊閉口唇，做深呼吸動(dòng)作[3]，將霧氣吸入。由于部分患者對疼痛極其敏感，不敢深呼吸甚至不敢正常呼吸；或者由于體力較弱不愿做深呼吸，以致呼吸淺促，致使噴出的氣霧在口腔內(nèi)凝為水珠，達(dá)不到濕化下呼吸道的目的，痰液黏稠無法自主咳出，而表現(xiàn)為排痰困難。對于這部分患者，我們采用張口式氧氣霧化吸入法，取得滿意的效果，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2011年5月在我院胸外科住院，行氣管插管全麻開胸手術(shù)后排痰困難的患者。本組病例58例，按入組順序單雙號(hào)分成兩組。對照組男17例，女12例，年齡18～80歲，平均61.6歲，其中有吸煙史16例；一側(cè)全肺切除1例，肺葉切除11例，部分肺切除5例，肺癌剖胸探查2例，食管癌根治術(shù)10例。觀察組男15例，女14例，年齡16～84歲，平均62.2歲，其中有吸煙史16例；一側(cè)全肺切除1例，肺葉切除10例，部分肺切除5例，膿胸纖維板剝脫術(shù)后1例，食管癌根治術(shù)8例，食管部分切除術(shù)1例，賁門癌切除術(shù)2例，肺癌剖胸探查1例。兩組性別、年齡、吸煙史、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 于術(shù)后1d開始，給予氧氣霧化吸入3次/d，執(zhí)行時(shí)間為早上、下午及睡前各一次，連續(xù)3 d，霧化時(shí)采用中心供氧驅(qū)動(dòng)，氧濃度為6～8L/min[4]，霧化器采用寧波市海曙醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的寧音牌20 mlⅡ型藥物霧化器，霧化時(shí)摘去后蓋，霧化液選用生理鹽水3 ml+沐舒坦(上海勃林殷格藥液有限公司分包裝)30 mg。對照組采用常規(guī)口含式氧氣霧化吸入法，每次持續(xù)時(shí)間20 min，霧化后協(xié)助患者咳嗽排痰；實(shí)驗(yàn)組采用張口式氧氣霧化吸入法，操作方法：將噴氣嘴伸入口腔深部（注意不能觸及咽喉），囑患者張口做深吸氣，霧化過程如有嗆咳，即暫時(shí)關(guān)停氧氣，立即協(xié)助患者咳嗽排痰，如此反復(fù)，至霧化液噴完。兩組患者均根據(jù)舒適要求采取坐位或半臥位，協(xié)助排痰時(shí)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)教育、指導(dǎo)和心理護(hù)理，必要時(shí)配合叩背、刺激頸前氣管、按壓固定切口部位等物理方法。每組各執(zhí)行261例/次。每次操作前后觀察并記錄氧飽和度、排痰情況、聽診呼吸道等指標(biāo)。

1.3 評價(jià)方法 參考杭琤等的評價(jià)方法[5]：根據(jù)每次操作前后觀察并記錄的指標(biāo)及3 d后觀察術(shù)后肺部感染、肺不張發(fā)生率。①排痰效果。顯效：痰液稀釋，患者能自主有效咳痰，呼吸道通暢，聽診肺部呼吸音正常，血氧飽和度達(dá)98%以上，X線攝片顯示余肺完全復(fù)張；中效：痰液較干，在輔助叩背下能咳痰，聽診肺部呼吸音基本正常，血氧飽和度達(dá)95%以上，X線攝片顯示余肺基本復(fù)張；低效：痰液很干，咳痰能力弱，聽診肺部呼吸音較弱，有濕啰音，血氧飽和度達(dá)90%以上，X線攝片顯示余肺部分復(fù)張；無效：咳痰困難，胸悶氣促、聽診手術(shù)側(cè)肺部呼吸音消失，有大量濕啰音，血氧飽和度達(dá)0.90%以下，X線攝片顯示余肺膨脹不全。②肺部感染：體溫升高，咳嗽和痰量增多，肺部啰音，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞總數(shù)升高。③肺不張，呼吸困難，不張側(cè)胸廓活動(dòng)度減弱，叩診呈實(shí)音，肺部呼吸音減弱或消失，胸片改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS10.0軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組病例排痰效果對比，對照組顯效率為26.82%（70/261），無效率為29.89%（78/261），中效率為23.37%(61/261)，低效率為19.92%(52/261)；觀察組顯效率為76.63%(200/261)，中效率為13.41%(35/261)，低效率為6.51%(17/261)，無效率為3.45%(9/261)(z=-4.010，P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組病例排痰效果比較（例/次)

由表2可見，對照組肺炎、肺不張發(fā)生率為31.08%（9/29），實(shí)驗(yàn)組肺炎發(fā)生率為3.44%（1/29）（χ2=7.700，P＜0.01），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組9例在使用口含式氧氣霧化吸入2 d無效后，改為執(zhí)行張口式氧氣霧化吸入，其中6例排痰困難得到解決，3例轉(zhuǎn)送加強(qiáng)治療科。

表2 兩組病例肺部并發(fā)癥比較（例）

3 討論

氣管插管全麻開胸術(shù)后，尤其是食管癌術(shù)后，由于疼痛劇烈等諸多因素，患者常會(huì)出現(xiàn)咳嗽、排痰困難，以致引起呼吸困難、肺炎肺不張、甚至心衰等并發(fā)癥。氧氣霧化吸入法是利用射流原理，把藥液撞擊成微細(xì)的氣霧，隨著吸氣進(jìn)入呼吸道，作用于終末細(xì)支氣管和肺泡，使自主咳痰量增加、緩解痰堵癥狀、改善通氣、減少吸痰次數(shù)、避免黏膜損傷，降低肺部感染概率[5]，是臨床上常見用于濕化痰液、協(xié)助排痰，防治肺部并發(fā)癥的主要措施之一[1]。雖然，通過口含式霧化吸入可以幫助大部分患者解決咳嗽、排痰困難的問題。但是，噴氣嘴較長時(shí)間含在口中易產(chǎn)生惰性，并且較長時(shí)間由口吸氣，對于鼻子通氣良好的人是不易做到的，此時(shí)患者會(huì)不自覺地用鼻呼吸，另外，部分患者由于對疼痛過分敏感，不敢深呼吸甚至不敢正常呼吸，采用口含式霧化吸入時(shí)，護(hù)理人員又不易察覺；另有部分患者對霧化吸入的要領(lǐng)難以掌握，只將霧氣像吸煙一樣吸入口腔內(nèi)，致使噴出的氣霧在口腔內(nèi)凝為水珠，達(dá)不到濕化下呼吸道的目的。張口深吸氣時(shí)由于有足夠大量的氣霧涌入，更易引起震動(dòng)和嗆咳，因此，張口式霧化吸入能更為有效地解決上述問題。

影響排痰效果的兩大主要因素是痰液黏稠度和呼吸道纖毛清除功能[6]。雖然使用沐舒坦[4]做口含式超聲霧化吸入[7]可以解決上述問題，但由于排痰困難時(shí)，患者大多表現(xiàn)為低氧血癥，超聲霧化吸入法呼吸道刺激癥狀較嚴(yán)重[8-9]，如霧量過小不易達(dá)到治療目的，霧量過大又會(huì)導(dǎo)致患者不適[2]，引起激烈嗆咳，且氧氣供應(yīng)不足加重低氧血癥，不得不終止治療。氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入的同時(shí)，患者有足夠的氧氣吸入，使氣體能有效地通過痙攣、狹窄的氣道，直接送入肺泡，提高氧的有效彌散能力及肺泡血流的氧合效率[1]。

如今，眾多護(hù)理專家已達(dá)成共識(shí)[1，8-9]：氧氣霧化吸入是輔助防治全麻開胸術(shù)后肺部感染的重要措施之一。雖然，口含式氧氣霧化吸入可以較了為輕松地解決這個(gè)問題[8]，而張口式霧化吸入需要護(hù)里人員全程監(jiān)控、親自演示、操持和指導(dǎo)，增加了護(hù)理工作量。但是，由于患者的個(gè)體、病情差異及心理情緒的復(fù)雜性，部分患者仍然出現(xiàn)排痰困難，這就要求護(hù)理人員具有敏銳的洞察力、任勞任怨的意志、勇于探索的精神和善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的能力，能夠千方百計(jì)、想方設(shè)法為患者解決疾病的困擾、促進(jìn)其盡快康復(fù)。因此，必要時(shí)采用張口式氧氣霧化吸入法，不僅是解決患者排痰困難的問題，也體現(xiàn)了護(hù)理人員無微不至的高尚情操。

[1]熊淑霖,熊偉哪,程 薇.氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入在開胸術(shù)后患者的應(yīng)用[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009，20(3)：330-331.

[2]殷 磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：34l-343.

[3]林菊英,金 喬.中華護(hù)理全書[M].5版.南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社,1998：141.

[4]衛(wèi)小英.氨溴索氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療呼吸道炎癥的護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4（20）：212-213.

[5]杭 琤,劉希紅,巢紅芳,等.持續(xù)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入預(yù)防肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥[J].護(hù)理學(xué)雜志,25（14）：73-74.

[6]馬燕蘭,韓忠福.全麻開胸患者術(shù)后排痰護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(9)：700-702.

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