王志輝

(寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬石嘴山市第一人民醫(yī)院，石嘴山 753200)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)指出：Ⅰ類切口手術(shù)的手術(shù)野為無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。近年來(lái)衛(wèi)生部嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性的應(yīng)用，根據(jù)《指導(dǎo)原則》、《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》(征求意見(jiàn)稿)規(guī)定：“外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染?！睘榱烁玫亓私猗耦惽锌谑中g(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用情況，對(duì)本院2008—2010年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行了回顧性調(diào)查和分析。

1 資料與方法

收集本院2008年3月—2011年2月Ⅰ類切口外科手術(shù)出院病歷，共4 976例。其中2008年3月—2009年2月1 584例，2009年3月—2010年2月1 742例，2010年3月—2011年2月1 650例(以上分別設(shè)定為2008、2009和2010年度)。根據(jù)設(shè)計(jì)的Excel表格將患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、住院病歷號(hào)、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口類型、術(shù)前及術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用情況，包括抗菌藥物的給藥時(shí)間、品種、數(shù)量、給藥方法、應(yīng)用時(shí)間及用藥聯(lián)數(shù)等逐一記錄，并進(jìn)行相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1一般情況 2008年3月—2009年2月的1 584例中，男性977例，女性607例；18歲以下174例，18～60歲1 125例，60歲以上285例；年齡最小5個(gè)月，最大89歲。2009年3月—2010年2月的1 742例中，男性1 096例，女性646例；18歲以下162例，18～60歲1 253例，60歲以上327例；年齡最小為10個(gè)月，最大90歲。2010年3月—2011年2月的1 650例中，男性1 058例，女性592例；18歲以下159例，18～60歲1 166例，60歲以上325例；年齡最小1歲，最大89歲。

2.2抗菌藥物應(yīng)用率及應(yīng)用方式 在2008年1 584例Ⅰ類切口手術(shù)中，330例未使用抗菌藥物，抗菌藥物應(yīng)用率為79.1%。預(yù)防用藥使用1 d以內(nèi)的為16例，一聯(lián)使用抗菌藥物的1 158例。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物平均用藥日數(shù)為3.21 d，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥者153例。符合《指導(dǎo)原則》及《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》(征求意見(jiàn)稿)中所規(guī)定的清潔手術(shù)可考慮使用抗菌藥物情況的為724例(45.7%)。

在2009年1 742例Ⅰ類切口手術(shù)中，531例未使用抗菌藥物，抗菌藥物應(yīng)用率為69.5%。預(yù)防用藥使用1 d以內(nèi)的28例，一聯(lián)使用抗菌藥物的1 151例。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物平均用藥日數(shù)為2.32 d，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥者187例。符合《指導(dǎo)原則》及《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》(征求意見(jiàn)稿)中所規(guī)定的清潔手術(shù)可考慮使用抗菌藥物情況的為836例(48.0%)。

在2010年1 650例Ⅰ類切口手術(shù)中，551例未使用抗菌藥物，抗菌藥物應(yīng)用率為66.6%。預(yù)防用藥使用1 d以內(nèi)的164例，一聯(lián)使用抗菌藥物的1 074例。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物平均用藥日數(shù)為2.03 d，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥者276例。符合《指導(dǎo)原則》及《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》(征求意見(jiàn)稿)中所規(guī)定的清潔手術(shù)可考慮使用抗菌藥物情況的為973例(59.0%)。

抗菌藥物應(yīng)用率及應(yīng)用方式統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 各年度Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用率及應(yīng)用方式、應(yīng)用時(shí)間統(tǒng)計(jì)

2.3抗菌藥物品種使用統(tǒng)計(jì) 2008年頭孢菌素一代使用310例，頭孢菌素二代使用520例，頭霉素類使用221例；2009年頭孢菌素一代使用316例，頭孢菌素二代使用640例，頭霉素類使用155例；2010年頭孢菌素一代使用297例，頭孢菌素二代使用669例，頭霉素類使用111例。詳見(jiàn)表2。

表2 各年度常用抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì) 例

3 分析與討論

近年來(lái)隨著國(guó)家衛(wèi)生部針對(duì)抗菌藥物的管理及使用，先后出臺(tái)了多個(gè)文件和管理辦法，本院通過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度、用藥超常預(yù)警機(jī)制、處方點(diǎn)評(píng)、處罰制度、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、細(xì)菌檢測(cè)指標(biāo)、藥物應(yīng)用指標(biāo)等措施的綜合干預(yù)，取得了一定的成績(jī)，但也存在一些不足。通過(guò)3年的數(shù)據(jù)對(duì)比，本院抗菌藥物的使用率在逐漸降低，對(duì)于Ⅰ類切口術(shù)后預(yù)防用藥的日數(shù)及平均用藥日數(shù)逐漸減少；同時(shí)術(shù)前0.5～2 h用藥病例及手術(shù)前后不使用抗菌藥物的數(shù)量明顯增多。在抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用方面也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，單用、二聯(lián)及三聯(lián)使用都在減少。藥物使用品種方面主要集中在頭孢一代和頭孢二代，基本符合“預(yù)防用藥選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物”的規(guī)定。

通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比，在Ⅰ類切口的預(yù)防用藥中仍存在一些問(wèn)題，如無(wú)指征用藥、用藥時(shí)機(jī)不合理、術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、不合理聯(lián)用或重復(fù)用藥、預(yù)防用藥起點(diǎn)過(guò)高、經(jīng)驗(yàn)用藥或盲目用藥較多、抗菌藥物無(wú)依據(jù)頻繁更換等情況?！镀胀ㄍ饪脾耦?清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》(征求意見(jiàn)稿)指出：預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過(guò)100 ml，一般應(yīng)30 min給藥完畢，以保證有效濃度。但具體用藥中溶媒體積多數(shù)為250 ml，在滴注過(guò)程中大多超時(shí)。《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))指出：在選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，或失血量超過(guò)1 500 ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可以用第3次。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，上述情況存在時(shí)并沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充，僅術(shù)后給予一個(gè)劑量。嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物，作為外科圍手術(shù)期的預(yù)防用藥，雖然喹諾酮類藥物在使用中存在遞減現(xiàn)象，大多使用者稱患者為青霉素和頭孢類過(guò)敏者，針對(duì)這種情況臨床藥師給予藥學(xué)干預(yù)，建議醫(yī)生選用林可霉素類抗菌藥物。在藥物用法用量方面也存在一些問(wèn)題，頭孢曲松鈉注射液為濃度依賴型抗生素，但大多醫(yī)生采用2 g/次，2次/d，出現(xiàn)了用藥劑量過(guò)大的現(xiàn)象。統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，頭霉素類藥物在使用中占了一定的比重，特別是注射用頭孢美唑占了相當(dāng)份額，其抗厭氧菌作用強(qiáng)，主要用于需氧菌和厭氧菌混合感染，但使用中大多頭孢美唑和硝基咪唑類抗菌藥物的聯(lián)用，給予預(yù)警及藥學(xué)干預(yù)。

4 小結(jié)

以上分析可見(jiàn)，本院領(lǐng)導(dǎo)、藥事管理及藥物治療學(xué)委員會(huì)將安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理使用抗菌藥物作為提高醫(yī)療質(zhì)量、杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的大事予以重視，加強(qiáng)了對(duì)抗菌藥物使用的監(jiān)督管理力度，定期組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗生素使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，以規(guī)范臨床醫(yī)生用藥行為，建立科學(xué)的用藥觀念。同時(shí)做好合理用藥的宣傳教育工作，定期舉辦講座，印發(fā)宣傳資料，不斷強(qiáng)化臨床醫(yī)生合理用藥意識(shí)。通過(guò)以上措施的實(shí)施，本院抗菌藥物使用更趨合理化。但是同時(shí)看到醫(yī)生對(duì)圍手術(shù)期特別是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防中抗菌藥物應(yīng)用存在較多誤區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，同時(shí)還要加強(qiáng)無(wú)菌操作，提高手術(shù)技巧[1]，保證抗菌藥物的正確、安全、合理應(yīng)用，推動(dòng)臨床合理用藥工作的開(kāi)展。

1 李文艷,顧智淳,姚佳晨.841例圍手術(shù)期住院患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性分析.中國(guó)藥房,2008,19(35)：2740